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Artículos Breves. Mes de Julio
2006
Indice:
- José Miguel Serrano: "La vida humana es valiosa en sí
misma, aunque no la valore el que la detenta"
- Richard Smith: "La publicación de ensayos clínicos es
una amenaza para la salud pública"
- La transferencia de un único embrión en FIV es eficaz en
mayores de 30 años
- Caso Leganés: Más de 30 sedaciones terminales irregulares
- Vida humana embrionaria. CÉSAR NOMBELA
- ¿La fuente de financiación incide en el resultado de pruebas
clínicas? Por María Farber
- Núria Terribas: "El primer paso para garantizar la
confidencialidad del paciente es la formación y concienciación
del médico"
- Los centinelas del sistema sanitario. Los médicos de urgencias
- Alfonso Gómez-Lobo: "Deberían existir principios
éticos para la biotecnología"
- El enfermo terminal y su familia deben ser tratados como "un
todo"
- Experimentación con embriones. Desorden del corazón. I.
Sánchez Cámara
- La profesionalización de los CEIC mejoraría resultados
- Expertos en ética biomédica piden más recursos para
acortar los plazos de aprobación de los ensayos médicos
- Los médicos con menos formación sobre control de
síntomas son los más dispuestos a llevar a cabo el suicidio
asistido",
- Los servicios administrados en las situaciones difíciles deben
tener en cuenta el aspecto social y el sanitario
- Sexo, identidad y derecho. Ángel López-Sidro
- David Larios: "El psiquiatra debe buscar asesoramiento del
comité de ética asistencial para decidir si revela el secreto
médico"
- El juez imputará a los médicos de Leganés autores de
15 sedaciones
- La OMC aclara que tratar el dolor no es algo opcional sino un imperativo
ético
- El Senado ha aprobado la venta de fármacos por Internet.
Podólogos y enfermeros podrán autorizar medicamentos previamente
determinados por Sanidad.
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1.- José Miguel Serrano: "La vida humana es valiosa en
sí misma, aunque no la valore el que la detenta"
Diario Médico, 01/06/2006
José Miguel Serrano Ruiz Calderón, profesor titular de
Filosofía del Derecho de la Universidad Complutense de Madrid, ha
afirmado que "la vida humana es valiosa en sí misma y el
ordenamiento jurídico tiene que defenderla independientemente de que la
valore el que la tiene".
Según ha explicado Serrano en la misma mesa redonda sobre eutanasia y
cuidados paliativos, "si no fuera así bastaría con que una
persona mostrara un cierto desapego a su vida para que el homicidio no pudiera
castigarse".
Además, no se podrían interrumpir los cursos de los suicidios,
"teniendo los bomberos que averiguar si el suicida que se quiere arrojar
por un puente se quiere tirar de verdad".
El también miembro de la delegación española en el
convenio de la ONU sobre clonación ha señalado que la
legalización de la eutanasia "es muy curiosa, ya que o se opta por
la vía de la autonomía, y entonces habría que dejar que
todo el que se quiera matar lo haga y no se podría intervenir para
frenar a alguien cuando se quiere suicidar, lo cual parece un disparate, o bien
lo que se hace es clasificar las vidas humanas".
A su juicio, lo que subyace es "una clasificación entre las vidas
que merecen la pena ser vividas y las que no".
Posible regulación
En cuanto a la posibilidad de que se regule la eutanasia en España, ha
señalado que "en esta legislatura no existe tiempo material ni
tampoco interés para que se apruebe". Sin embargo, se ha mostrado
convencido de que "existe una tendencia hacia la eutanasia, teniendo en
cuenta los criterios que se están siguiendo, como ha ocurrido con la Ley
sobre Técnicas de Reproducción Asistida."
Probablemente sea un tema de debate en la próxima legislatura; otra cosa
es que se apruebe", ha concluido.
2.- Richard Smith: "La publicación de ensayos clínicos es
una amenaza para la salud pública"
Diario Médico, 01/06/2006 Daniel Aparicio
Richard Smith, ex editor del British Medical Journal, firma el primer editorial
de PLoS Clinical Trials, una revista científica de la Biblioteca
Nacional de Estados Unidos que pretende enderezar el torcido árbol de la
publicación de ensayos clínicos. Smith propone un modelo en el
que las revistas pasen a publicar revisiones sistemáticas y no ensayos
individuales.
El 97 por ciento de los ensayos clínicos que se publican son positivos.
Así lo demostró David Moher, director del Grupo de
Investigación Chalmers, del Instituto de Investigación del
Hospital del Este de Ontario, en Canadá, y especialista en
metodología científica. Si a este incontestable dato se le suma
que un estudio con muestra aleatoria puede demostrar lo que sus autores deseen
utilizando métodos de lo más simples (selección de la
muestra, ocultación de la asignación..) la conclusión a la
que llega Richard Smith, exeditor del British Medical Journal y ponente
estrella en el primer número de la recién nacida revista PLoS
Clinical Trials, no parece tan descabellado: "El modo en que las revistas
científicas publican los resultados de los ensayos clínicos se ha
convertido en una seria amenaza para la salud pública. La seguridad de
los pacientes exige un nuevo abordaje: el método actual es parcial, no
identifica a los autores, su metodología no está clara...",
y un kilométrico etcétera de reproches (ver apoyo) desgranados a
lo largo del primer editorial de la revista auspiciada por la Biblioteca
Nacional de Medicina de Estados Unidos.
Medidas insuficientes
La iniciativa refleja la manifiesta insuficiencia de las medidas que se han
tomado hasta el momento. En 2003 Science y Nature decidieron revisar su
política de intereses económicos después de recibir una
incendiaria carta firmada por 32 investigadores de máximo nivel. Un
año después los editores de las principales publicaciones
firmaron la Declaración de Otawa (ver DM del 10-IX-2004) en la que se
instaba a los investigadores a registrar sus ensayos, el protocolo seguido y
los resultados para obtener un número de registro que les
permitiría publicar en las publicaciones de élite. El
Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas
publicó un editorial conjunto en el que ponía de manifiesto que
la credibilidad de los ensayos clínicos coqueteaba con el abismo.
GlaxoSmithkline y Eli Lilly decidieron -en octubre de 2004- hacer
públicos los resultados de todos los ensayos sobre sus productos. Merck
Sharp & Dohme se sumó semanas después. Además, la
patronal farmacéutica estadounidense puso en marcha una iniciativa para
que las compañías incluyesen voluntariamente los resultados de
sus ensayos.
En mayo de 2005, Jeffrey Drazen, director de The New England Journal of
Medicine, declaró que "Pfizer, GlaxoSmithKline y Merck Sharp &
Dohme no se están tomando en serio los esfuerzos de transparencia,
mientras que Lilly y Abbot sí están proporcionando la
información adecuada sobre sus investigaciones".
La crisis final
Esa misma primavera, las revistas publicaron otro editorial para proclamar a
los cuatro vientos que se adherían a los criterios de la
Organización Mundial de la Salud para publicar ensayos (ver DM del
27-V-2005). Y el 22 de diciembre de 2005, estalló la bomba y se
confirmó que los hallazgos en materia de clonación del coreano
Hwang Woo-Suk eran un monumental timo del tocomocho, lo que dejó la
credibilidad de Science y de Nature por los suelos y provocó que el
sistema de publicación entrara en crisis.
El mundo según Richard Smit
Lo que hay...
- Se pone énfasis en los resultados de un ensayo individual y no en la
evidencia completa.
- No hay una revisión sistemática de la evidencia existente;
muchos ensayos son innecesarios y no abordan las cuestiones realmente
importantes.
- Los ensayos se desvían, a menudo, de los protocolos. Pero los lectores
no lo saben.
- Se publican selectivamente los resultados positivos -incluso varias veces- y
se ignoran los negativos.
- No se publica la totalidad de los resultados ni los efectos secundarios.
- Los resultados de un ensayo son usualmente favorables a los patrocinadores.
Se utiliza una amplia variedad de métodos para manipular las cifras de
los ensayos clínicos.
- Los métodos de análisis empleados no están en absoluto
claros. Los análisis a posteriori no se presentan como tales.
- La autoría de muchos ensayos tampoco está clara.
- La introducción y la discusión son poco más que un
artificio.
- Los ensayos favorables a los patrocinadores se publican en las revistas de
más difusión. Los negativos nunca ven la luz o se publican en
minoritarias.
Lo que debería haber...
- Una revisión sistemática disponible en internet.
- Si un ensayo clínico es necesario, debe registrarse y contar con un
protocolo completo diseñado en función de la revisión
sistemática disponible en la red.
- Todo el mundo podría comentar en internet la interpretación de
los datos incluidos en la revisión sistemática, la importancia
del ensayo y su fiabilidad y metodología.
- El análisis estadístico debería especificarse y
programarse con antelación.
- Los investigadores no deberían hacer comentarios en los datos del
ensayo.
- La revisión sistemática debería actualizarse para
incluir el nuevo ensayo.
- Las revistas no deberían publicar ensayos, sino comentarios relativos
a revisiones sistemáticas.
3.- La transferencia de un único embrión en FIV es eficaz en
mayores de 30 años
DM, 01/06/2006 DM Nueva York
La transferencia de un único embrión en el útero de
mujeres sometidas tratamientos de fecundación in vitro (FIV) es igual de
eficaz en la obtención del embarazo y la consecución de un
bebé sano en mujeres que se acercan a los 40 años que en las
candidatas más jóvenes, según muestra un estudio
coordinado por Hannu Martikainen, del Departamento de Endocrinología
Reproductiva e Infertilidad de la Universidad de Oulu, en Finlandia, que se
publica en el último número de Human Reproduction.
Los autores estudiaron 1.224 ciclos de fertilización in vitro o
inyección intracitoplasmática y 828 transferencias de embriones
únicos en mujeres de entre 36 y 39 años.
Selección
Después compararon los resultados en el caso de la transferencia de un
único embrión de alta calidad, la transferencia selectiva de un
embrión no de alta calidad, la transferencia embrionaria única
compulsiva (cuando sólo había un embrión disponible) y la
doble transferencia embrionaria. Asimismo, analizaron los resultados acumulados
de mujeres que habían sido sometidas a un ciclo de fecundación
utilizando embriones frescos y congelados.
Los resultados mostraron que la calidad del embrión es más
importante a la hora de determinar el éxito de la fecundación in
vitro. "Este hallazgo demuestra que es muy eficaz la transferencia de un
único embrión en mujeres mayores de 30 años, un grupo de
edad que hasta ahora se pensaba que se beneficiaba mucho más de la
transferencia de dos embriones que de uno, a pesar del riesgo de embarazos
múltiples", explica Martikainen.
4.- Caso Leganés: Más de 30 sedaciones irregulares
DM, 02/06/2006 Redacción
Según el Informe del Colegio de Médicos de Madrid, 4 de las
sedaciones investigadas en el Hospital Severo Ochoa de Leganés, en
Madrid, estaban contraindicadas, 10 no estaban indicadas y 20 eran
innecesarias.
Las conclusiones del informe de expertos elegidos por el Colegio de
Médicos de Madrid están en la línea de las que en su
día emitió la Comisión Lamela (el grupo de médicos
nombrados por la Consejería de Salud de la Comunidad de Madrid para
evaluar las historias clínicas cuando se produjo la noticia), a pesar de
que las historias evaluadas son diferentes. Los expertos del colegio afirman
que "existe una identificación errónea entre la
instauración de medidas paliativas, justificadas en la mayoría de
los pacientes, y la aplicación de sedación terminal".
El informe del Colegio de Médicos de Madrid, elaborado tras una
providencia dictada por el Juzgado de Instrucción número 7 de
Leganés, ha analizado las 73 historias clínicas existentes en el
expediente judicial sobre presuntas sedacciones irregulares en el Hospital
Universitario de Leganés.
Entre ellas existen cinco en las que no se llegó a realizar
sedación terminal con benzodiazepinas y en otras 24 la sedación
terminal sí estaba indicada. Hay 34 casos en los que sí se
detectan sedaciones irregulares. En concreto, en cuatro historias la
sedación estaba contraincada: "La historia clínica no
documenta enfermedad terinal, no está demostrado que el síntoma
sea refractario al tratamiento habitual y/o no existe justificación de
la no existencia de una alternativa terapéutica. Estos constituye una
mala práctica médica". En diez historias clínicas
"se ha hecho sedación terminal sin identificar el síntoma
refractario y/o en las que no se emprendían tratamientos
específicos de control antes de iniciar la sedación terminal, y
por tanto no estaban indicadas". En otras 20 historial se hizo la
sedación terminal en "pacientes que, por estar en coma profundo,
eran innecesarias y no están indicadas".
En el informe, de 25 páginas, se explica que se ha detectado
"descoordinación funcional entre algunos facultativos: "en
estas historias hay ejemplos de conductas contradictorias de diferentes
médicos que llegan a amantener criterios completamente opuestos en la
opción terapéutica en el mismo paciente (tratamiento activo
frente a sedación terminal), lo que sorprende en una unidad
médica en la que varios facultativos deben tratar en jornadas sucesivas
al mismo paciente".
En varios casos estudiados "no se tiene certeza del diagnóstico del
paciente cuando ingresa, o no se prescribe un tratamiento con finalidad
terapéutica curativa durante un tiempo y/o dosis suficientes y, en
consecuencia, no se sabe si existía o no alternativa terapéutica
eficaz cuandose prescribió la sedación terminal". Una de las
conclusiones más médicas es que "se han hecho sedaciones
terminales en pacientes en coma y, en los cuales, no estaba indicado sedar. En
situación de coma profundo, que por definición anula la
conciencia, la sedación, cuya finalidad es la disminución del
nivel de conciencia, es una medida superflua y, por tanto, no justificada.
Puesto que los medicamentos empleados para la sedación tienen riesgo de
producir parada respiratoria, su administración injustificada supuso un
riesgo adicional innecesario para este tipo de pacientes. En nuestra
opinión ésta es una mala práctica médica, que
genera riesgo sin aportar ningún beneficio".
Caso Leganés: Conclusiones de la Comisión del Colegio de
Médicos de Madrid
- La mayoría de los pacientes estudiados tenían patologías
muy graves y su expectativa de muerte a corto plazo era muy alta
- Existe una identificación errónea entre la instauración
de medidas paliativas, justificadas en la mayoría de los pacientes, y la
aplicación de sedación Terminal
- Existen cinco historias clínicas en las que no se llegó a
realizar sedación Terminal con benzodiazepinas
- Existen 24 historias clínicas en las que la sedación Terminal
estaba indicada.
- En 20 historias clínicas se ha realizado sedación terminal
innecesaria y no indicada al tratarse de pacientes en coma profundo.
- En 10 casos, se ha realizado sedación terminal a pesar de no
identificar el síntoma refractario y/o no se emprende tratamiento
específico de control antes de iniciar dicha sedación terminal,
y, por tanto, no estaban indicadas.
- En 9 historias clínicas no se ha podido alcanzar un consenso sobre la
indicación o no de la sedación terminal.
- En 4 casos la sedación estaba contrindicada. La historia
clínica no documenta enfermedad terminal y/o no existe
justificación de la no existencia de una laternativa
terapéutica.
-Se han realizado sedaciones terminales con dosis injustificadamente altas de
medicamentos y en asociaciones potencialmente peligrosas, generando una
situación de riesgo innecesario para los pacientes por depresión
respiratoria.
5.- Vida humana embrionaria
Por CÉSAR NOMBELA. Catedrático de la Universidad Complutense
ABC, 5 junio 2006.
... Hay mucho de mito, de apuesta por lo casi milagroso, en la propuesta de que
la obtención de materiales embrionarios humanos es la única
vía para nuevos tratamientos...
La vida humana, la naturaleza del hombre como ser biológico, no puede
escapar a nuestra valoración como especie que reflexiona sobre su propia
existencia. Los hallazgos consolidados de la Ciencia aportan referencias
detalladas sobre esa realidad. Pero nuestra autocomprensión tiene que
impregnarse además de un trasfondo ético, como base de la
moralización de la naturaleza humana. Tenemos la capacidad de
reproducirnos y conocemos cómo nuestra dotación genética,
procedente de nuestros progenitores, padre y madre, fundamenta
biológicamente al nuevo ser, haciendo de cada uno de nosotros un
individuo único e irrepetible.
Hace 28 años se desarrolló la reproducción humana asistida
por fecundación in vitro, para procurar descendencia a personas que no
podían procrear mediante la relación natural. Lo que siempre
había sucedido en el seno materno -el comienzo de la vida de cualquier
ser humano- podía tener lugar en el laboratorio, ser dominado y
controlado. Los espacios de dominio humano sobre su propia naturaleza se
ampliaban con ello a otras posibilidades; desde la creación deliberada
de embriones con propósito distinto a la reproducción y el
control biotécnico de la dotación genética del ser humano,
hasta la misma selección de quién «tenga derecho» a
existir, en función de sus características biológicas
más fundamentales.
El comienzo de la vida personal siempre fue objeto de reflexión, pero
apremiaba establecer los principios que inspiren el manejo de estas
tecnologías. Un embrión humano, aunque sea generado in vitro,
significa el inicio de la vida de un nuevo individuo de nuestra especie. Es la
fecundación lo que marca un antes y un después en el desarrollo
generador de cualquier ser humano. El proceso culminará con su
nacimiento, de no existir defectos naturales que lo impidan o una
interrupción deliberada que lo bloquee. De la consideración que
merezca este embrión, de la dignidad que se le atribuya, dependen tanto
las normativas legales como las referencias deontológicas de la
práctica médica y la investigación en este campo. Algunos
planteamientos tienden a rebajar la consideración del embrión
humano en estas etapas iniciales; uno ha sido denominar
«preembrión» al embrión preimplantatorio de los
primeros catorce días. La designación carece de cualquier base
científica, no obstante lo cual, se ha introducido profusamente en
nuestra legislación. El otro señala que sólo
después de un periodo de varias semanas de gestación uterina, con
el comienzo de la organogénesis, el embrión podría merecer
protección, por haber alcanzado suficiencia constitucional. Es una
propuesta más sustanciada que el mero cambio terminológico, pero
incapaz de contradecir el hecho de que todo el desarrollo embrionario es un
proceso encadenado, sin que ningún otro hecho marque una solución
de continuidad desde la fecundación.
El «Convenio relativo a los Derechos Humanos y la Biomedicina»,
aprobado por el Consejo de Europa en 1996, incluye un planteamiento serio, para
el acuerdo internacional, sobre la protección que merece la vida humana
embrionaria. Algunos españoles -no adscritos a tendencias que quepa
calificar de conservadoras- destacaron en su promoción, lo que condujo a
su ratificación por parte de numerosos países en la ciudad de
Oviedo. El Convenio de Oviedo prohíbe expresamente crear embriones
humanos con fines de experimentación, al tiempo que exige garantizar la
protección suficiente al embrión sobre el que se experimenta,
siempre para su propio beneficio. El convenio supuso una iniciativa de
protección integral de los derechos de todos, desde las primeras etapas
de la vida. Es algo que convendría recordar a quienes se empeñan
en señalar que, una concepción rigurosa del valor de la vida
humana embrionaria, pertenece solamente al ámbito de ciertas creencias
religiosas.
En ocasiones, por el supuesto interés de nuevas investigaciones u otros
motivos, se postula un apartamiento de los valores proclamados en el Convenio
de Oviedo, con el consiguiente peligro que conlleva relativizar valores
éticos por razones utilitaristas. Me referiré a tres aspectos de
notable actualidad en iniciativas legislativas en marcha en España
(leyes de reproducción asistida y de investigación
biomédica).
Años de experiencia en fecundación in vitro, aconsejan limitar la
transferencia de embriones para la gestación, incluso a uno en muchos
casos. Sin embargo, la nueva ley en trámite vuelve a abrir la
posibilidad de su creación ilimitada, dejando sin aplicación la
razonable limitación que estableció la legislación de
2003. Era una limitación flexible, en función de razones
médicas, cuya administración puede depender de la
deontología profesional. Volveremos a una acumulación de
embriones congelados en la clínicas, con lo que difícilmente se
cumple el Convenio de Oviedo. Además, se justifica la creación
deliberada de embriones humanos sobrantes, para la obtención de
células madre de origen embrionario. Sin embargo, la normativa
todavía vigente permite ya esta posibilidad, aceptando que los embriones
generados para la procreación anteriormente, que existen en
número elevado en estado de congelación, pero que no tienen otra
alternativa que su destrucción, se puedan emplear para obtener estas
células.
La nueva norma abre también la posibilidad de examinar embriones de muy
pocas células, para gestar sólo aquel que pueda dar lugar a una
persona con tejidos histocompatibles, que le hagan donante adecuado para tratar
a otra. Ni siquiera se limita esta selección al beneficio de hermanos o
parientes próximos, sino que se abre la posibilidad de autorizarlo para
«terceros», a juicio de la Comisión de Reproducción
Asistida. Se trata de un diagnóstico no exento de riesgos para el propio
embrión, a juicio de algunos expertos. Además, el condicionar el
nacimiento de alguien a su aptitud como donante de células, para lo que
no tiene ciertamente capacidad de otorgar su consentimiento, suscita notables
reservas sobre el respeto de su dignidad. Soy muy sensible al dramatismo de
algunos casos, que empujan a la búsqueda de un hermano donante para
tratar una enfermedad grave. Conviene recordar, sin embargo, que las
posibilidades de que funcione son muy remotas, definitivamente hay que seguir
apostando por la búsqueda de donantes entre el amplio repertorio de
posibilidades que ofrecen los ya nacidos o sus células (cordón
umbilical, por ejemplo).
Finalmente, la transferencia del nucleo de una célula adulta al
citoplasma de un ovocito desnucleado, de tener éxito, conduce a un
embrión clónico, no cabe buscar atajos terminológicos y
llamarlo de otra forma. Descartada la gestación de ese embrión,
lo único que cabe pensar es en utilizarlo para derivar células
madre embrionarias, hoy por hoy, no utilizables en tratamientos, que ya se
llevan a cabo experimentalmente con células madre adultas. Un escenario
social, en el que la mujer fértil se vea sometida a demandas de sus
gametos para tratamiento, en detrimento de su función reproductiva,
resulta poco halagüeño.
Hay mucho de mito, de apuesta por lo casimilagroso, en la propuesta de que la
obtención de materiales embrionarios humanos es la única
vía para nuevos tratamientos. Desde el punto de vista científico,
la cuestión está abierta al debate y la crítica, pero es
de preocupar que dirigentes políticos o la opinión pública
asuman la propuesta de forma acrítica. Creo importante defender un
consenso social, que proteja la vida humana desde sus inicios, como la base
para asentar cada vez más la protección de derechos de todos y el
respeto a su dignidad.
6.- ¿La fuente de financiación incide en el resultado de pruebas
clínicas?
Por María Farber. Especial para Clarín.com 6 junio 2006.
Aún cuando las terapias y las pruebas clínicas para el uso de
nuevos medicamentos aparezcan como de inobjetable rigor científico, dos
investigadores sugieren que las fuentes de financiación pueden incidir
en los resultados favorables.
Un informe recientemente publicado en el Journal of American Medical
Association (JAMA) sostiene que las investigaciones clínicas sobre
nuevas terapias financiadas por organizaciones con fines de lucro tienden a
reportar resultados positivos, respecto de los estudios que se realizan con
financiación de empresas. "Como se sugiere en investigaciones de
pruebas aleatorias anteriores a 2000, estos datos contemporáneos parecen
mostrar que los incentivos en torno a organizaciones con fines de lucro tienen
el potencial de influir en los resultados de pruebas clínicas. Intentos
previos de explicar este fenómeno se enfocaron en diseños o
interpretaciones sesgados, supresión de información y diferencias
en la calidad de los datos", dicen los autores.
Mientras que el 51 por ciento de los ensayos financiados por entidades sin
fines de lucro(universidades o institutos nacionales), mostró resultados
favorables a las nuevas terapias, entre las pruebas que contaron con sponsors
(empresas de la industria farmacéutica como laboratorios o fabricantes
de insumos y dispositivos), en el 67 por ciento de los casos arrojaron
conclusiones favorables a los nuevos tratamientos. La diferencia es
significativa sobre todo en aquellas evaluaciones relacionadas a dispositivos
cardiovasculares.
La investigación fue realizada por Paul Ridker de Brigham and Women's
Hospital y José Torres de la Harvard Medical School de Boston sobre 324
ensayos clínicos cardiovasculares publicados entre 2000 y 2005 en JAMA,
The Lancet y The New England Journal of Medicine, las tres revistas
médicas más reconocidas a nivel mundial. Los investigadores
evaluaron las pruebas en función de la fuente de financiación y
de los resultados favorables al nuevo tratamiento (el que se está,
justamente, probando) o a la terapia convencional con la que se lo compara. En
total, el 58 por ciento de los ensayos reportaron evidencia favorable hacia los
nuevos tratamientos, el 34 por ciento no advirtió diferencias
significativas entre la terapia a prueba y la convencional y el 6 se
inclinó por las terapias convencionales.
"Los datos son relevantes sobre todo por la cantidad de pruebas (en los
últimos años aumentaron exponencialmente) que se realizan en la
Argentina y en el mundo. Generalmente son multicéntricas (se realizan en
varios países a la vez) y a través de ellas se obtienen licencias
y patentes para su comercialización. Una vez que se aprueban en agencias
importantes como la FDA, llegan a la Argentina", explica Florencia Luna,
especialista en bioética y ética de la investigación,
investigadora del CONICET, a cargo del área de bioética de
FLACSO. "Para que sea éticamente justificable, una
investigación debe ser científicamente válida en su
propuesta y resultados. Si existen sesgos en su diseño estamos frente a
un problema ético serio. Y este estudio plantea formas muy sutiles de
sesgar la información, difíciles de detectar incluso para un
comité de ética"
El quid de la cuestión es cómo se interpreta la discordancia
entre resultados de unas y otras fuentes de financiación: "No lo
plantearía en términos de algo fraudulento, no es que se inventan
los resultados. Pero de alguna manera la industria logra diseñar las
investigaciones para que den mejor, esto se da en el terreno de los vericuetos
estadísticos", dice Karin Kopitowski, coordinadora del
Comité de Ética de Protocolos de Investigación del
Hospital Italiano. "Aunque la mayor parte de la investigación
clínica se lleva a cabo bajo estándares muy altos de objetividad,
muchos trabajos señalan que cuando la industria auspicia un estudio
influye en los resultados de los ensayos clínicos y de los estudios
farmacoeconómicos. Existen diversas formas de introducir sesgos en
ensayos clínicos".
Por su parte Ridker y Torres encuentran cuestiones adicionales que ayudan a
explicar el fenómeno: " Por ejemplo, cuando el primer ensayo de una
nueva terapia es nulo o negativo, se vuelve menos probable que encuentre una
fuente de financiación para estudios subsecuentes. Por otra parte,
cuando el primer ensayo de una nueva terapia es positivo, las posibilidades de
otros ensayos se incrementa. Es comprensible, y tal vez apropiado, que estas
pruebas posteriores tengan mayores probabilidades de ser financiadas por
organizaciones con fines de lucro", argumentan.
Agrega Kopitowski, "los ensayos que dan negativo también tienen
menos chances de llegar a las revistas, esto se llama sesgo de
publicación. Las revistas que tomaron los investigadores son las que
leen los médicos en Argentina y en el mundo, las de mayor impacto. De
hecho, son publicaciones que tratan las investigaciones con mucho rigor y las
pruebas desde el punto de vista metodológico son impecables. Pero si
existen omisiones, es gravísimo. Por ejemplo, si se omiten en los
resultados los efectos colaterales, podemos encontrarnos con casos de drogas
que tienen, por ejemplo, un buen efecto desinflamatorio, pero que terminan
teniendo altos índices de mortalidad a causa de sus efectos no
deseados".
A pesar de todo, aclara Kopitowski, no es cuestión de entrar en
pánico. "Los médicos sabemos que no todo lo que reluce es
oro, pero tampoco estamos a la deriva. Hay que pensar que las mejoras en el
tratamiento de afecciones cardiovasculares salen también de estas
investigaciones". Para Luna la cuestión amerita un alerta:
"Tenemos que tener cautela respecto de la inserción de la
lógica de la industria en la lógica de la investigación
científica. Para la primera se trata de obtener beneficios, para la
segunda de generar conocimientos generalizables para la humanidad. Hay una moda
de incorporar cada vez más a la industria en la investigación
científica en general porque es una fuente de financiación. Pero
hay que estar alerta respecto de esto. Si se busca un matrimonio con la
industria, tiene que haber un contrato prenupcial muy claro".
7.- Núria Terribas: "El primer paso para garantizar la
confidencialidad del paciente es la formación y concienciación
del médico"
DM, 09/06/2006 Daniel Arbós Barcelona
Las organizaciones sanitarias dan especial importancia a la aplicación
de la Ley de Protección de Datos en lo que se refiere a la
documentación clínica, pero se olvidan del resto de
ámbitos en los que la preservación de la confidencialidad
también es esencial, como por ejemplo la transmisión verbal de
información.
Ésta es una de las advertencias que ha lanzado Núria Terribas,
directora del Instituto Borja de Bioética, en las jornadas Las
responsabilidades derivadas del incumplimiento de la Ley Orgánica
15/1999 de Protección de Datos, que ha organizado en Barcelona la
Unión Catalana de Hospitales (UCH) y que han contado con la
participación de Boi Ruiz, director general de la UCH, Carme
Sabaté, directora de la Coordinadora de Usuarios de la Sanidad de
Cataluña, y Rafael Manchón, gerente de la Unidad
Sanitaria-grandes cuentas de la correduría de seguros Confide.
Para Terribas, la solución pasa por "una mayor
concienciación de todos los agentes sanitarios de qué significa
la protección de la intimidad del paciente más allá del
estricto cumplimiento de la ley. Por el contrario, se puede seguir la norma,
pero sin mantener el deber ético de la confidencialidad".
El primer paso es la formación y la concienciación de los
profesionales sobre la importancia de preservar la intimidad de los pacientes,
ya que "muchas veces se mantienen dinámicas de trabajo que
quebrantan la protección de datos de forma inconsciente".
Modificar hábitos
Se debe insistir en la necesidad de erradicar prácticas habituales como
informar al paciente o a los familiares en espacios comunes como son los
pasillos. "El centro debe colaborar y tomar medidas que promuevan la
confidencialidad, ya que es difícil informar en intimidad en urgencias
si no hay un espacio habilitado para ello".
También se tiene que ser especialmente cuidadoso al informar a los
familiares de los enfermos. "A veces el facultativo no duda en dar
explicaciones a los allegados sin pedir el consentimiento al paciente ni tener
en cuenta que quizá no quiere que la familia conozca los detalles de su
patología".
Terribas también ha hecho hincapié en la limitación de la
información que se ofrece a los colegas. "Aunque cada vez
más se trabaja en equipos multidisciplinares, no es necesario que todo
el servicio conozca los detalles del caso ni el nombre del paciente".
Del mismo modo, se tienen que evitar "conversaciones de
cafetería" con otros médicos que pueden ser escuchadas por
terceras personas y extremar la precaución con la transmisión de
información mediante teléfono o fax, "que son muy
cómodos pero no garantizan la confidencialidad".
Otras medidas son el registro de los accesos a la historia clínica y la
limitación de la externalización de datos.
8.- Los centinelas del sistema sanitario. Los médicos de urgencias
debaten los retos de un servicio que atiende al 53% de las personas que entran
en un hospital
EMILIO DE BENITO - Madrid
EL PAÍS - Sociedad - 11-06-2006
Los profesionales piden que se cree una especialidad para estar mejor
preparados
La píldora poscoital debe facilitarse en todos los servicios,
según los expertos
Los médicos de urgencias y emergencias son los primeros en ver a
más de la mitad -exactamente, el 52,83%- de los 4,6 millones de personas
que entran cada año en un hospital en España. Fuera de los
centros realizan unos cuarenta millones de actuaciones. Por eso son
también los primeros en tratar con nuevos retos sanitarios, como los
efectos de las nuevas drogas, la detección de malos tratos, los
tratamientos de emergencia para evitar embarazos no deseados o el aumento de
los infartos cerebrales (ictus). El último congreso de la Sociedad
Española de Médicos de Urgencias y Emergencias (Semes), que
concluyó ayer, ha sido un llamamiento de atención a todos ellos,
para que estén preparados ante estas situaciones.
"Somos los primeros en ver los efectos de las nuevas drogas de
síntesis", dice Pere Munné, de la Unidad de
Toxicología Clínica del hospital Clínic de Barcelona.
"Y tenemos que estar preparados". Munné distingue entre las
drogas ilegales más extendidas (hachís, cocaína) y las de
síntesis, que cambian rápidamente. "El número de
urgencias hospitalarias por intoxicación aguda de drogas aumenta [las
hospitalizaciones han subido un 56% en cinco años, según los
últimos datos], pero sobre todo cambia su distribución",
afirma.
El hachís, que es la sustancia ilegal más consumida, causa
todavía pocas atenciones en urgencias, pero esta tendencia puede
aumentar, dice Munné. "La planta, porque la han modificado o la
seleccionan así, cada vez tiene mayores concentraciones de THC",
advierte. Por eso empiezan a verse más ataques de ansiedad,
palpitaciones o, incluso, cuadros psicóticos producidos por su consumo.
Pero donde Munné ve más complicaciones es en las drogas de
síntesis. "Empezaron con el éxtasis, pero cambian por zonas,
por modas". Por eso el mensaje fundamental es "prepararse" ante
nuevas sustancias, como la ketamina, el nitrito de amilo (poppers, que puede
producir cianosis por falta de oxigenación) o el GHB, señala
entre las más recientes.
Otro tema en el que los médicos de urgencias deben extremar su
atención es en la detección de malos tratos a mujeres o a
niños. Los servicios son muchas veces los que deben dar la primera
alarma, y los profesionales deben estar preparados para ello, concluyó
el congreso.
En la reunión también se discutió otro asunto: la
dispensación de la píldora poscoital. El vicepresidente de la
sociedad, Tomás Toranzo, considera que debe haber otros servicios para
dispensarlas. Pero en la mesa que hubo el viernes se concluyó que es un
tratamiento que debe facilitarse en los servicios de urgencias.
"Es un tratamiento urgente que hay que dar antes de las 72 primeras horas,
y que será más eficaz cuanto antes se tome, lo que no quiere
decir que sea la prestación típica de un servicio de urgencias
hospitalario", señaló la organización en una nota al
final de la reunión. "Mientras no sea de libre dispensación
hay que facilitarla al usuario en todos los servicios de urgencias", dijo
María Ángeles Leciñena, del hospital Can Misses de
Ibiza.
La necesidad de una especialización fue una constante en el congreso.
Actualmente, unos 6.000 médicos trabajan en los servicios de urgencias y
emergencias, según el vicepresidente de la sociedad, Tomás
Toranzo. Estos crecientes requerimientos justifican que se cree esa
especialidad, manifestó Toranzo.
9.- Alfonso Gómez-Lobo: "Deberían existir principios
éticos para la biotecnología"
DM, 12/06/2006. E. Mezquita/T. Navarre Valencia
Alfonso Gómez-Lobo, catedrático de Metafísica y
Filosofía de la Universidad de Georgetown, propone la
determinación de unos principios bioéticos para hacer frente a
los nuevos retos de la biotecnología.
"Sería importante que hubiese un cuerpo de principios de
bioética, de tratamiento de los individuos en el campo de la
biotecnología que estableciera un marco normativo de referencia.
Debería ser algo análogo a la Declaración de Derechos
Humanos de Naciones Unidas de 1948, al que apelamos en casos de violaciones
específicas a la dignidad de la persona". Esta es una de las
conclusiones que Alfonso Gómez-Lobo, titular de la Cátedra Ryan
de Metafísica y Filosofía Moral de la Universidad de Georgetown
(Estados Unidos), ha explicado en el curso Fundamentación en
Ética Biomédica celebrado en la Universidad Internacional
Menéndez Pelayo, en Valencia.
Gómez-Lobo, que también es miembro del Consejo Presidencial de
Bioética de Estados Unidos, ha destacado que "los retos más
importantes provienen de la biotecnología, es decir, de las nuevas
técnicas que permiten penetrar en lo más profundo de la
vida". Por ejemplo, ha recordado que "cada vez es más probable
que podamos modificar genéticamente los embriones para determinar la
constitución y ciertas propiedades de los seres humanos. Esto es un reto
para la bioética, ya que tenemos que preguntarnos si es moralmente
correcto o incorrecto intervenir de esta manera en los embriones".
Actuación inmediata
La respuesta bioética debe realizarse a corto plazo, pues "hay
acciones que son éticamente dudosas, como la necesidad de destruir
embriones en la etapa de blastocisto para extraer la masa celular, es decir,
las células madre que los científicos tratan de diferenciar y
poner al servicio de la terapia".
En este punto, Gómez-Lobo ha hecho hincapié en las
técnicas para "la eliminación de aquellos embriones que no
parecen ser tan fuertes y sanos como otros. Una persona que crea en la dignidad
del ser humano tendrá que decir que ahí está ocurriendo
algo impropio, pues no es aceptable tratar de mejorar las condiciones de los
seres humanos con la eliminación de los más débiles".
10.- El enfermo terminal y su familia deben ser tratados como "un
todo"
DM, 12/06/2006 FE. San Sebastián
El enfermo terminal y su familia deben ser entendidos como "un todo",
como personas que, independientemente del tratamiento médico que
necesite el paciente, requieren atención para afrontar el sufrimiento,
según Ana Novellas y Iosu Cabodevilla.
Novellas, trabajadora social del Instituto Catalán de Oncología
de Barcelona, y Cabodevilla, psicólogo del Hospital San Juan de Dios, de
Navarra, han participado en el Congreso Nacional de la Sociedad Española
de Cuidados Paliativos celebrado en el Kursaal donostiarra.
Cabodevilla ha señalado que los miembros de una unidad de cuidados
paliativos no deben volcarse únicamente en el paciente porque una
enfermedad incurable afecta a todos los miembros de la familia, incluidos
"los ausentes", como los niños, "los grandes
olvidados", o los allegados que residen en el extranjero; también
los disminuidos, los cuales, si no se les ha involucrado de alguna manera en
ese proceso de duelo gradual para asimilar la nueva situación pueden
acabar sintiéndose culpables, o las personas mayores, a las que muchas
veces se deja de lado "porque no se enteran".
Novellas ha insistido en que es preciso que todos los miembros de una familia
se sientan concernidos, aunque no cuiden al enfermo directamente en el
hospital, y ha destacado que favorecer esa implicación es una de las
tareas que deben desarrollar los equipos de los servicios de cuidados
paliativos.
El psicólogo ha señalado que no existe un modelo de
comportamiento ideal con las familias. "Hay que ir adaptándose y
viendo cómo es cada una". A su juicio, el servicio de cuidados
paliativos del centro debería estar compuesto por médicos,
enfermeras, auxiliares, psicólogos, trabajadores y fisioterapeutas, con
un equilibrio entre especialistas y número de enfermos.
11.- Experimentación con embriones. Desorden del
corazón
I. Sánchez Cámara. La Gaceta, 12 junio 2006
La ley que regula la experimentación con embriones, recientemente
aprobada por el Parlamento español, no defiende la dignidad de la vida
ni protege jurídicamente la vida embrionaria. Constituye un error
jurídico y moral. La vida del embrión deja de concebirse como un
fin en sí mismo, requisito esencial de la persona humana, para poder ser
utilizada como medio al servicio de un fin. Y la bondad del fin no justifica la
corrección moral del medio. Así, no es correcto matar para salvar
una vida.
Los errores morales se sustentan en argumentos erróneos o falsos que los
fundamentan. Y suele ser filosóficamente mucho más interesante
atender a la fundamentación que a las conclusiones prácticas que
de ella se derivan. En este sentido, resultan clarificadores los dos argumentos
que utilizó el presidente del Gobierno para intentar justificar la
justicia de la nueva ley. Por un lado, afirmó que el propósito de
la norma era la protección de la salud, y que no hay nada más
moral que el cuidado de la salud y la lucha contra las enfermedades. Por otro,
señaló que la ciencia no puede estar subordinada a la conciencia
moral. Ambos argumentos son deficientes, en suma, falsos, y coinciden con un
estado de opinión bastante extendido, que revela un profundo desorden
moral.
En primer lugar, no es cierto que la salud sea el valor más alto, ni
siquiera uno de los más elevados. En el criterio jerárquico de
los valores que propuso el filósofo Max Scheler, por encima de los
valores relativos a la salud, se encuentran los valores espirituales, como lo
bello, lo justo y lo verdadero, y los valores religiosos. Así pues, la
supremacía de la salud sólo puede establecerse a través de
la negación de los valores espirituales y religiosos. La salud es un
bien, un valor positivo, pero no el supremo, el más alto. Una de las
más urgentes tareas pedagógicas de nuestro tiempo consiste en
desenmascarar las falsas concepciones sobre el valor que rigen en la sociedad,
los modelos sociales perjudiciales, que lo resultan aún más
cuando se encuentran defendidos por quienes tienen la responsabilidad de
gobernar. Esos modelos tienden a fomentar la realización de los valores
inferiores, aunque positivos, en detrimento de los superiores. La preferencia
de lo inferior sobre lo superior revela un profundo desorden del
corazón, y resulta muy seductora ya que los valores inferiores aparecen
como mucho más cuantificables que los superiores y más
fáciles de realizar o producir.
En segundo lugar, la ciencia no se encuentra por encima de la conciencia moral.
Es cierto que no existen límites morales a la búsqueda humana del
conocimiento verdadero, salvo la proscripción de los medios inmorales
para alcanzarlo. No hay límites al saber, pero sí a los medios
para adquirirlo. Existen límites morales para los medios de adquirir
conocimiento y también para la aplicación de esos conocimientos.
Es cierto que en el pasado, y no sólo en él, se han puesto trabas
inaceptables al libre desarrollo de la ciencia, pero también lo es que
no toda limitación de la ciencia y de la técnica por razones
morales constituya un obstáculo ilegítimo. Es muy probable que el
doctor Mengele buscara el desarrollo de la ciencia e incluso la salud
pública, pero es evidente que lo hacía con métodos
moralmente aberrantes. ¿Podría acaso invocar legítimamente
la dignidad y la libertad de la ciencia?
Estos dos argumentos revelan un modo de pensar muy extendido en nuestro tiempo,
el ordo amoris o, quizá mejor, el desorden, dominante. La
expresión procede de san Agustín y coincide bastante
aproximadamente con lo que Pascal denominó "lógica del
corazón". Viene a ser algo así como el sistema cordial de
preferencias y desdenes que caracterizan a una persona. Así, Scheler
afirma que quien posee el ordo amoris de alguien, posee a la persona entera.
Nada nos define tan bien como ese sistema estimativo de preferencias. Y nada
nos degrada tanto como la tendencia a preferir lo inferior a lo superior, lo
más sensible e inmediato a lo más espiritual y mediato.
Aquí suele realizar su labor el resentimiento, que rebaja y denigra todo
aquello que resulta inalcanzable para el resentido. Por eso, como afirma
Julián Marías, la vida moral puede ser entendida como una
búsqueda de lo mejor. Pero siempre la excelencia ha sido difícil.
La tarea de realizar los valores más altos siempre es dificultosa, e
incluso heroica. Las almas vulgares y resentidas siempre antepondrán la
realización de los valores sensibles, inferiores. Es fácil, pero
no correcto, anteponer la salud de quien vemos, a la vida embrionaria que
apenas podemos ver, pero es injusto reducir la vida humana a medio al servicio
de la salud. Aquí, en esta preferencia de lo inferior sobre lo superior,
se encuentra la clave del desorden moral de nuestro tiempo, de la actual crisis
espiritual; en suma, en el desorden del corazón.
12.- La profesionalización de los CEIC mejoraría
resultados
DM, 13/06/2006 Álvaro Sánchez León. Sevilla
La profesionalización de los miembros que componen los Comités
Éticos de Investigación Clínica mejoraría la
competitividad de los centros españoles en este área. Menos carga
de trabajo, más formación en investigación y la
retribución adecuada son herramientas necesarias.
Tanto secretarios autonómicos de Comités Éticos de
Investigación Clínica (CEIC) como representantes de la
administración sanitaria y presidentes de comités locales
apuestan por la profesionalización como recurso para la eficiencia de
estos órganos, mejorando el equipamiento de personas y subrayando las
tareas de seguimiento que consideran una "función
fundamental", además de las de evaluación, para la
optimización de tiempos y recursos. Así lo han subrayado los
participantes del I Foro de debate de CEICs organizado por la Fundación
para la Investigación en Salud (Fuinsa) en Sevilla.
Los plazos excesivamente largos para el comienzo de ensayos clínicos
desde la entrada en vigor del Decreto 223/2004 que regula esta actividad han
sido objeto de debate entre investigadores, promotores, comités y
administraciones en otras reuniones celebradas por la citada
organización en Madrid (ver DM del 4-XI-2005 y 25-V-2006).
Los implicados en esta actividad subrayan ahora otras necesidades. Antonio
Vázquez, secretario del Comité Autonómico de Ensayos
Clínicos de Andalucía, e Iciar Alfonso, secretaria del
comité del País Vasco, han insistido en la necesidad de
"rebajar carga de trabajo administrativo" unificando criterios en una
base de datos nacional, y de impulsar la dedicación de los miembros de
cada comité incentivando su participación con mejoras
retributivas y formación en investigación.
Parte del proceso de profesionalización consistiría en instaurar
"una secretaría técnica con disponibilidad exclusiva o al
menos con dedicación parcial", así como verificar el papel
de los vocales, "que deben ser personas cualificadas" y con
"liberación horaria", como ha señalado Antonio
Vázquez. Los secretarios autonómicos creen que puede ser
incentivador que el papel de los especialistas del CEIC tenga un reconocimiento
curricular en la carrera profesional, como ya pasa en el País Vasco.
Para Vázquez, mejorar las condiciones de estos profesionales
incluiría la "indemnización por asistencia a reuniones sin
vincular las retribuciones al número de protocolos que se
evalúen".
Además, se ha manifestado partidario de proponer el dictamen
único nacional, pero sin tomar decisiones "como un acto de fe"
sino teniendo constancia de las garantías de la metodología
empleada por todos los comités de ética.
Salvador Cassany, jefe del Servicio de Control Farmacéutico y Productos
Sanitarios del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña, ha
destacado la necesidad de ampliar "recursos y medios para poder cumplir
con la garantía pública que necesita la misión" de
los CEIC, mientras que Cristina Avendaño, presidente del comité
del Hospital Puerta de Hierro, de Madrid, ha manifestado que todos estos
criterios "no deben limitarse al campo del ensayo clínico con
medicamentos, sino que habría que ampliarlos a la investigación
en general".
13.- Expertos en ética biomédica piden más recursos
para acortar los plazos de aprobación de los ensayos médicos
Azprensa.com Sevilla, 14 junio 2006 (EP)
Expertos en ética biomédica se han referido, en el marco del 'I
Foro de Debate sobre comités éticos de investigación
clínica' celebrado recientemente en Sevilla, a la necesidad de aumentar
los recursos que actualmente se destinan a los comités éticos
locales al objeto de acortar los plazos de aprobación de los ensayos
médicos.
Además, lamentaron la "sensación" de falta de apoyo y
reconocimiento por parte de las admistraciones sobre la importancia de su
labor, un hecho que achacan "al desconocimiento de las funciones que
realizan" estos comités de ética, según
informó la compañía Pfizer, organizadora de este foro.
Así, la secretaria del comité local de ensayos clínicos
del hospital universitario Puerta del Mar de Cádiz, Mónica
Saldaña, destacó que en una encuesta realizada en 37
comités éticos de investigación clínica "la
mayoría de estos comités no cuentan con los medios humanos ni
materiales suficientes para desarrollar su labor".
14.- Los médicos con menos formación sobre control de
síntomas son los más dispuestos a llevar a cabo el suicidio
asistido”, según expertos
Azprensa.com , 17 junio 2006.
“La sedación debe hacerse sólo ante síntomas
refractarios, bajo el principio de la dosis mínima eficaz, y con
fármacos de poca vida media en sangre, para que sea abierta a la
reversibilidad”, tal como se expuso durante una reunión del GIB
La falta de formación sobre cuidados paliativos y control de
síntomas por parte de los médicos, y la desacralización de
la vida humana, son dos de los principales problemas a los que se enfrenta hoy
en día la sociedad en el intenso debate sobre la eutanasia y el suicidio
asistido. Ambos temas han copado el interés de una reunión
organizada por el Grupo Interdisciplinar de Bioética (GIB),
perteneciente al Instituto CEU de Humanidades Ángel Ayala.
Presidida por el doctor Rafael del Río Villegas, del GIB, la mesa
contó con la presencia del jefe del Servicio de Oncología
Médica del Hospital de la Paz, en Madrid, y director de la
Cátedra de Oncología y Medicina Paliativa de la Universidad
Autónoma, el doctor Manuel González Barón,. Para este
experto, “los Estados que más han liberalizado la eutanasia son
aquéllos en los que los cuidados paliativos están menos
desarrollados”, y recordó que, según un estudio de la
Sociedad Oncológica Estadounidense, “los médicos con menos
formación sobre control de síntomas son los más dispuestos
a llevar a cabo el suicidio asistido”.
“El médico tiene que formarse, porque prácticamente casi
todos los síntomas se pueden controlar; el sufrimiento y el dolor se
puede controlar en un 96 por ciento de los casos”, destacó
González Barón, quien puntualizó que, en los más de
42 años de ejercicio -y más de 30 con enfermos de cáncer-
muy rara vez ha escuchado la petición de acabar pronto con la vida.
Barón, sin embargo, sí reconoció que, en un momento dado,
el paciente -por desesperación y cansancio- pueda desear la muerte, lo
que no quiere decir, recordó, que quiera que le maten.
Sin demostrar que la sedación lleve a la muerte
Preguntado sobre si es lícito administrar un fármaco que tenga
como propósito acabar con el sufrimiento procurando una muerte
rápida e indolora, el máximo responsable de la Unidad de
Oncología de La Paz recordó que “la moral universal
contempla que se utilice un medicamento con la intención de calmar el
dolor, aún cuando esto lleve consigo una precipitación de la
muerte”, pero aclaró que “aún está por demostrar
que la sedación”, con morfina, por ejemplo, “lleve a la
muerte”.
En este sentido González Barón se refirió a las premisas
que se deben observar a la hora de administrar una correcta sedación, a
la que calificó de “arma poderosísima y maravillosa para
aliviar el dolor de los pacientes”. “La sedación debe hacerse
sólo ante síntomas refractarios, bajo el principio de la dosis
mínima eficaz, y con fármacos de poca vida media en sangre, para
que sea abierta a la reversibilidad”.
Tras la intervención de González Barón, tomó la
palabra el doctor en Derecho y miembro de la delegación española
en el convenio de la ONU sobre clonación, José Miguel Serrano
Ruiz, quien opinó que “El sistema jurídico debe proteger la
vida humana porque es valiosa en sí misma. Si no fuera así,
bastaría que una persona manifestara su desapego por su vida para que el
homicidio no pudiera castigarse”.
Finalmente, la doctora África Sendino, internista y miembro del
Comité Asistencial de La Paz, recalcó que el médico no
puede abandonar al paciente a la desesperanza, y subrayó la importancia
de la implicación humana del médico, que supone un consuelo
inmenso para el enfermo. “La Medicina no puede renunciar al compromiso de
aliviar el sufrimiento del paciente”, concluyó esta experta.
15.- Los servicios administrados en las situaciones difíciles deben
tener en cuenta el aspecto social y el sanitario
DM, 17/06/2006 David Rodríguez Carenas
Las situaciones difíciles para los profesionales de la medicina
están relacionadas muchas veces con aspectos de toma de decisiones de
intensidad terapéutica durante el último año de vida.
“Es importante que el médico tome como final de vida el
último año y no los últimos días o semanas, porque
sólo en esos periodos largos se pueden cambiar cosas” ha defendido
Joan Espaulella, del Hospital de la Santa Cruz de Vic, en Barcelona, durante el
XLVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología, que se ha celebrado en Pamplona.
Estas situaciones son multifactoriales generalmente, mezclando en ocasiones los
aspectos clínicos y terapéuticos con las dificultades
psicosociales de información, adaptación, conocimiento de la
situación o reconocimiento de la capacidad del paciente y familiar.
“Muchas veces el problema radica en que no se conocen las causas del
fallecimiento de un anciano debido a la habitual convivencia de más de
una patología”.
A pesar de la dificultad que existe para establecer un pronóstico, hay
que conocer la trayectoria personal de las personas para tener en cuenta su
derecho de autonomía, sobre todo en pacientes muy mayores, junto con la
trayectoria de la enfermedad. “La unión de este conocimiento
personal con el biomédico es la que va a permitir al médico tomar
decisiones de forma adecuada”. Se ha otorgado mucho interés a los
estudios pronósticos que analizan una serie de variables en un momento
determinado de la historia de los enfermos, estableciendo una
clasificación de grupos de pacientes, pero hay que ver cómo se
comportan en el tiempo estas variables, si persisten o no. En el
pronóstico hay que introducir modelos conceptuales que contemplen
variables cambiantes en el tiempo, “lo cual nos ayudará a
perfeccionar el modelo. No podemos decidir sólo que intervenciones vamos
a hacer a los pacientes basándonos en el pronóstico, hay que
introducir otros elementos, como los valores y las preferencias de las
personas”. Esto permitirá elaborar planes de intervención
ajustados a la evidencia científica y al conocimiento y además a
cómo son las personas, cómo viven sus enfermedades y cómo
quieren ser tratados. “Éste es el gran reto que tiene la
atención a las personas mayores”.
Provisión de servicios
Espaulella ha asegurado que este análisis de las situaciones
difíciles pueden permitir una mejora en la provisión de
servicios, que deberían ser más interdisciplinares durante el
último año. “Las características del envejecimiento
poblacional no han ido paralelas el cambio en la provisión de servicios.
Estamos proveyendo los mismos servicios que hace veinte años”. Los
pacientes tienen necesidades de todo tipo, y sin embargo “se siguen
haciendo distinciones entre los requerimientos sanitarios y los sociales”.
Es necesario un ‘pack’ que unifique ambas necesidades, sin olvidar
las sociales, pero también realizando un buen planteamiento de las
patologías.
Uno de los servicios más requeridos es la gestión de los casos,
sobre todo su tecnología, de forma que exista una persona que conduzca a
estos pacientes con graves problemas de salud a través del sistema
sanitario y social.
En lo referente a la mejora de los servicios prestados a los ancianos y de la
calidad de vida en general, José Luis García Sierra, de la
Asociación de Jubilados del Colegio de Médicos de Madrid, ha
afirmado que “el hecho de que la calidad de vida total no exista hace que
no haya un acuerdo sobre lo que hay que realizar para que mejoren las
condiciones en las que vive una persona mayor”. Según García
Sierra, el estado de ánimo de la persona que ya se ha jubilado depende
de aspectos sociales, como las metas alcanzadas antes de la jubilación,
sociales, como la muerte de un ser querido, o económicas, “como la
pensión que le quede al anciano, que es muy importante y nunca se valora
desde el punto de vista médico”.
16.- Sexo, identidad y derecho
Ángel López-Sidro Aceprensa, 21-06-2006.
En España, el Consejo de Ministros ha aprobado un anteproyecto de ley
dirigido a regular ["sic"] la identidad sexual. El ministro de
Justicia, López Aguilar, ya había anunciado que con esta medida
se reconocería el derecho a modificar el sexo que consta en los asientos
del Registro Civil sin que fuera precisa una previa intervención
quirúrgica. En su anuncio puso de relieve que lo que parece contar para
el impulso de tal reforma es la percepción que acerca de su propia
identidad "sienten" las personas. Analicemos el camino que ha llevado
hasta aquí.
En el ordenamiento jurídico español se comenzó por
despenalizar, allá por 1983, la operación quirúrgica que
podía alterar los caracteres sexuales externos de una persona. Se
siguieron diversos intentos por parte de varones transexuales de modificar la
inscripción de nombre y sexo en el Registro Civil, al haberse sometido a
aquella intervención. Sus reclamaciones llegaron hasta el Tribunal
Supremo, que acabó admitiendo, en diversas sentencias (1), la
posibilidad del cambio registral, pero no como efectiva mutación del
sexo, ya que éste viene determinado por algo más que por sus
caracteres externos –existe el sexo cromosómico, que es
inmutable–, de modo que se decide crear una ficción jurídica
para considerar, a efectos de identidad registral, como mujeres a quienes han
nacido varones, pero sin extenderla a efectos como el del acceso al matrimonio
con personas del sexo "contrario".
Sin embargo, abierta la ranura para la admisión, no tardaría
mucho la Dirección General de los Registros y del Notariado en sostener,
con pura lógica, que, si se reconocía el cambio de sexo a nivel
jurídico, no podía escatimarse ninguno de los efectos que a este
dato atribuye el Derecho. Así, en su resolución de 31-01-2001
reconoce a los transexuales el derecho a contraer matrimonio con alguien del
sexo opuesto –es decir, el suyo modificado–. No tardaría mucho
en llegar la apertura total –hasta la hernia– del matrimonio civil a
cualquier pareja de personas obviando la exigencia de heterosexualidad, con la
Ley 13/2005, que permite contraer matrimonio entre personas del mismo sexo.
El último capítulo que se avecina al paso de esta bola de nieve
hubiera podido colegirse hace tiempo: la admisión del cambio de sexo con
efectos jurídicos sin que siquiera se exija el paso por el
quirófano, esto es, sin que exista garantía ninguna de que dicho
nuevo estado va a ser irreversible. Tal supuesto había sido rechazado
expresamente por el Tribunal Supremo, en sentencia de 6-09-2002, que
afirmó: "Si bien el dato cromosómico no es decisivo para el
reconocimiento de la identidad sexual de una persona, tampoco pueden
considerarse suficientes los factores puramente psicológicos para
conceder relevancia jurídica a las demandas de admisión de cambio
de sexo, resultando imprescindible que las personas transexuales que las
formulan se hayan sometido a los tratamientos hormonales y quirúrgicos
precisos para la supresión no sólo de sus caracteres sexuales
secundarios […] sino, también y fundamentalmente, para la
extirpación de los primarios y la dotación a los solicitantes de
órganos sexuales semejantes, al menos en apariencia, a los
correspondientes al sexo que emocionalmente sienten como propio" (2); pero
ahora la ley también puede echar por tierra aquella decisión.
No se escapa que de salir adelante, esta reforma puede dar lugar a sexos de ida
y vuelta; pero esto, lejos de ser un problema para los animadores de la
empresa, viene a confirmar el triunfo de sus tesis: se rompen las
"barreras naturales y culturales", impuestas ancestralmente por
creencias trasnochadas, y la condición sexual del hombre deja de ser un
lastre que determine su rol en la sociedad, para dar paso a la más
flexible y amplia idea de "género", como opción mutable
que permite descargar sobre la sensibilidad de cada uno –y de cada
momento– la decisión en torno a la tendencia sexual adoptada.
Porque, desde esta perspectiva, el sexo deja de ser una condición de la
naturaleza humana unida a la dignidad de varón y mujer, para quedar
reducida a lo que se llama "orientación", es decir, a pura y
simple atracción sexual sin límite de combinaciones.
En el momento presente, es preciso recordar, con toda su fuerza moral, las
palabras de Julián Marías al advertir de una ofensiva contra la
realidad que pretende enmascararla: "No está en mi mano
desentenderme de lo que veo como verdad" (3). Y esto debe ser así
por más que el propio Registro Civil, encargado de dar fe pública
de las realidades personales, quiera estirar hasta lo imposible las ficciones
que considera aceptables.
____________________
(1) Sentencias de 2-07-1987, de 15-07-1988, de 3-03-1989 y de 21-04-1991.
(2) En los países en los que está regulada esta cuestión
se requiere haber pasado por una operación "de modo que sea
imposible en adelante comportarse conforme al sexo opuesto" (Alemania), o
que al menos no exista posibilidad de procreación (vid. D. Espín
Cánovas, "Los derechos reconocidos al transexual", en Anales
de la Real Academia de Jurisprudencia y Legislación, Madrid, 2005, pp.
666 ss.).
(3) "Regreso a los veinte años" ("ABC",
16-12-1999).
17.- David Larios: "El psiquiatra debe buscar asesoramiento del
comité de ética asistencial para decidir si revela el secreto
médico"
DM, 20/06/2006 Mercedes Martínez. Albacete
La intención de cometer un delito no es delito en sí mismo; de
ahí que el psiquiatra que atiende a enfermos mentales se encuentra en
una situación difícil cuando su paciente le revela la
intención de dañar a terceros. ¿Qué debe hacer en
esos casos? ¿Romper el secreto profesional y desvelar los
propósitos del enfermo o mantener la confidencialidad?
David Larios, coordinador de Derecho Sanitario y Bioética del Servicio
de Salud de Castilla-La Mancha, ha señalado que la solución no
está clara porque "la ley en España no lo resuelve". En
su intervención durante el Seminario sobre Salud Mental que se ha
celebrado en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, en Cuenca, el
jurista ha subrayado que "ofrecer soluciones genéricas no es
válido".
Según Larios, "el psiquiatra, deontológicamente,
podría revelar la información, pero sopesando mucho las
consecuencias", ya que "aunque el facultativo está obligado
por ley a poner en conocimiento del juzgado estos hechos, la intención
de cometer un delito no es delito en sí misma". Es en este punto
donde surge la dificultad de valorar por parte del profesional qué grado
de seriedad contienen las amenazas del enfermo como para que el médico
levante el secreto.
En consecuencia, el jurista recomienda al médico que se "asesore a
través del comité de ética asistencial. Es el mecanismo
idóneo porque, aunque no resuelven de manera ejecutiva, sí
orientan y asesoran a los profesionales que encuentran en un conflicto
ético que tienen que resolver".
Leopoldo Puente, magistrado de la Audiencia Provincial de Cuenca, se ha
referido a las diferencias entre el internamiento civil y el penal. "El
civil es un internamiento que, desde el punto de vista del Derecho, se plantea
como un tratamiento médico donde la última palabra la tiene el
facultativo". En este caso "sólo es necesaria la
intervención judicial para autorizar el tratamiento, pues el alta
depende del médico".
Decisión judicial
Por contra, en los penales los internamientos se plantean como una medida de
seguridad, y el alta depende del tribunal que ha acordado la medida, no del
facultativo. Es distinto también el trámite procesal: en el penal
es necesaria sentencia firme, mientras que en los civiles los trámites
son más rápidos y más sencillos, "sobre todo cuando
se trata de ingresos urgentes".
Este fue el caso de la adolescente enferma de anorexia que fue obligada por
sentencia judicial a ingresar en un hospital de día de Cataluña.
En opinión del magistrado, "se trató de un internamiento
civil urgente, autorizando el juez el tratamiento y estableciendo su
duración el facultativo".
Por último, Antonio Hidalgo, subdirector del Instituto de Medicina Legal
de Albacete, Cuenca y Guadalajara, se ha referido al protocolo que se sigue en
el ámbito forense para valorar la capacidad de un enfermo mental antes
de su internamiento forzoso. En esa decisión se tienen en cuenta, entre
otros aspectos, "la capacidad de entendimiento de la información
que se le da, la de apreciación de los datos que se le aportan para que
el paciente conozca las posibilidades terapéuticas que existen".
18.- El juez imputará a los médicos de Leganés autores
de 15 sedaciones
CASO HOSPITAL SEVERO OCHOA
El Mundo. 20/06/2006.
El titular del Juzgado de Instrucción 7 de Leganés, Rafael Rosel,
ha dictado un auto en el que ordena al director del Severo Ochoa que aporte los
datos profesionales y personales de los médicos que aplicaron sedaciones
a 15 pacientes para proceder a su imputación.
Para "evitar errores en la identificación" de los futuros
procesados, el magistrado ha solicitado al director del hospital de
Leganés que facilite 15 quince historias clínicas,
"concretamente las cuatro en las que se informa que la sedación
estaba contraindicada y las 11 en las que, según informan los peritos
judiciales, las dosis reales administradas fueran muy elevadas".
Una vez que el magistrado conozca las identidades de los doctores,
verificará la identificación con los peritos judiciales y las
partes personadas, "siguiendo con ello la línea a adoptar las
máximas cautelas al individualizar a los imputados".
Además, el auto del magistrado ordena deducir testimonio (abrir nueva
investigación para comprobar si se produjo delito) en relación a
los datos aportados por la Asociación de Víctimas de Negligencias
Médicas (AVINESA) sobre nuevas presuntas sedaciones irregulares que
tuvieron lugar en años anteriores.
Un informe del Colegio de Médicos de Madrid apuntó el pasado
día 6 que existieron 34 sedaciones contraindicadas en el Hospital Severo
Ochoa de Leganés, concretamente 20 que eran innecesarias y diez en las
que el procedimiento se aplicó sin identificar el síntoma.
Satisfacción entre los médicos
La Fiscalía de Madrid anunció este lunes su intención de
solicitar que declararan como imputados los médicos del hospital Severo
Ochoa de Leganés que realizaron sedaciones consideradas contraindicadas
por el Colegio Oficial de Médicos de Madrid.
Tras conocer esta noticia, los facultativos que estuvieron en las urgencias del
hospital hasta hace un año expresaron su satisfacción por
"poder ser escuchados" y ofrecer su opinión sobre esos
casos.
Los médicos resaltaron el informe colegial "aclara" que
"la inmensa mayoría de los pacientes atendidos tenía una
expectativa de muerte a muy corto plazo" y agregaron que, a lo largo de
este proceso se ha ido bajando "de los 400 supuestos homicidios hasta
cuatro sedaciones contraindicadas".
Por último, los médicos subrayaron que su actuación en el
servicio de urgencias "ha estado presidida en todo momento por la
deontología médica, y que no ha sido otra que intentar evitar el
sufrimiento innecesario a pacientes y familiares, en aquellos casos de enfermos
en situación terminal.
19.- La OMC aclara que tratar el dolor no es algo opcional sino un
imperativo ético
DM, 21/06/2006 Redacción
La Organización Médica Colegial (OMC) ha emitido un comunicado
que trata de dar respuesta a la "confusión en la opinión
pública sobre algunas cuestiones profesionales y deontológicas
relacionadas con la medicina paliativa y la actuación de los colegios de
médicos" tras la informaciones y opiniones sobre las sedaciones en
el Hospital Severo Ochoa de Leganés, de Madrid.
El documento, elaborado por Rogelio Altisent, presidente de la Comisión
de Deontología de la institución, y Marcos Gómez Sancho,
coordinador de la Comisión de Cuidados Paliativos de la OMC, aclara que
la apertura de la vía judicial para los casos denunciados conlleva la
"paralización de cualquier procedimiento de la vía
deontológica" y solicita el "máximo respeto de la
presunción de inocencia de los médicos afectados".
Deber inexcusable
En cuanto a la sedación paliativa, los autores del escrito recuerdan que
la asistencia a los enfermos terminales es para los médicos "un
deber deontológico inexcusable, tal y como se recoge en el
artículo 27.1 del Código de Ética y Deontología
Médica".
Según reza este precepto, "el médico tiene el deber de
intentar la curación o mejoría del paciente siempre que sea
posible. Y cuando ya no lo sea, permanece su obligación de aplicar las
medidas adecuadas para conseguir el bienestar del enfermo, aún cuando de
ello pueda derivarse, a pesar de su correcto uso, un acortamiento de la
vida".
La entidad colegial subraya que "el tratamiento del dolor no es una
cuestión opcional, sino un imperativo ético, contando
lógicamente con el adecuado consentimiento del paciente".
En este contexto "debe situarse el recurso terapéutico a la
sedación paliativa, como un medio para aliviar el sufrimiento del
paciente, ocasionado por el dolor u otro síntoma intratable por otros
medios, aunque pudiera significar un eventual acortamiento de la vida como
consecuencia no deseada".
En el documento de la Organización Médica Colegial también
se recuerda que la sedación exige "una adecuada indicación
así como una correcta aplicación, siguiendo los criterios
técnicos y éticos establecidos".
20.- El Senado ha aprobado la venta de fármacos por Internet
Podólogos y enfermeros podrán autorizar medicamentos previamente
determinados por Sanidad. Madrid, 23 junio 2006 (azprensa.com)
El proyecto de Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y
Productos Sanitarios ha sido aprobado por el pleno del Senado. La norma permite
la venta de fármacos que no necesitan receta por Internet, e incluye,
gracias a una enmienda, la posibilidad de que otros profesionales sanitarios,
como podólogos o enfermeros, autoricen medicamentos previamente
determinados por Sanidad. Además, será obligatorio incluir el
precio del medicamento en su envasado.
Tras una compleja votación de enmiendas y dictamen del texto, el senador
socialista Cristóbal López Carvajal explicó que en el
Congreso “se levantarán las enmiendas que han sido aprobadas en
esta Cámara con la oposición del PSOE (como la del precio en el
envase y la de enfermeros o podólogos), volviendo al texto
original”.
Carvajal dijo también que “el núcleo sustancial de la ley no
se ha visto modificado” y señaló que la norma refuerza la
seguridad de la prestación farmacéutica, controla el gasto,
promueve un nuevo sistema de precios de referencia e impulsa el uso racional de
los medicamentos. Y añadió: “esta ley pretende situar al
ciudadano en el centro del sistema y es un proyecto de ley con vocación
de futuro”.
¿Se puede cobrar por participar en un ensayo clínico?
La ley lo permite, pero los españoles no suelen recibir
compensación por involucrarse en un estudio. Los especialistas creen que
esta tendencia podría cambiar . Un artículo especial, recogido en
la última edición de 'Medicina' 'Clínica' se plantea la
cuestión de si los pacientes que participan en un ensayo clínico
deben percibir una remuneración económica. Hasta el momento, se
acepta que los voluntarios sanos que se enrolan en una investigación
cobren por ello. Este tipo de trabajos suele estar encaminado a evaluar la
farmacocinética y la reacción de un organismo sano ante una
determinada dosis de una molécula en desarrollo.
Es decir, se trata de observar el comportamiento de un medicamento totalmente
nuevo en el ser humano y se remunera por la incertidumbre de que se produzcan
reacciones adversas graves inesperadas.
Sin embargo, y a pesar de que la ley lo permite (mediante la fórmula
denominada «por pérdida de productividad», en la que se
subsanan los inconvenientes que el ensayo ocasiona en la vida sociolaboral del
participante) no es habitual que en nuestro país, al contrario de lo que
ocurre en otras zonas del planeta, la participación en un ensayo
clínico con fines terapéuticos (se prueba un medicamento con
dosis reales y en enfermos afectados de la patología que se quiere
remediar) tenga contraprestación.
Según entienden los autores de este documento -Rafael Dal-Ré, del
Departamento Médico de GlaxoSmithKline y Xavier Carné, del
Servicio de Farmacología del hospital Clínic de Barcelona-, las
razones de este hecho se deben, fundamentalmente a condicionantes
culturales.
«En la mayor parte de Europa tradicionalmente no se ha pagado, o se ha
hecho en pocas circunstancias [únicamente cuando la investigación
requería numerosas pruebas o análisis demasiado molestos]»,
resumen en su artículo ambos expertos.
En cualquier caso, el pago en sí mismo -independientemente de la
finalidad de la investigación- no está exento de controversia, ya
que para algunos el mero hecho de contribuir al avance de la ciencia justifica
la participación completamente altruista en los trabajos y garantiza la
objetividad de los resultados. Sin embargo, Dal-Ré y Carné se
plantean que esta tendencia podría empezar a cambiar en los años
venideros. Y es más, apuntan que esta transformación incluso
podría tener sus ventajas.
Por un lado, sostienen que una participación remunerada
contribuiría a reducir al máximo lo que los especialistas
denominan «equivocación terapéutica», según la
cual los individuos confunden la investigación con la práctica
clínica y deducen que van a obtener los mismos beneficios de ambas,
cuando no es así. Así, un individuo pagado sería mucho
más consciente de que no está siendo tratado conforme a la
práctica habitual, sino que la contraprestación es por algo
diferente: toma parte en un ensayo y sus resultados pueden ser variables.
Por otra parte, ambos opinan que «se deben ampliar las interpretaciones de
los principios de justicia y de respeto a la persona que se tienen en la
actualidad, dando la importancia que requiere al reconocimiento del tiempo y
del esfuerzo que se exige a los pacientes».
Es decir, el mero altruismo o la posibilidad de obtener un beneficio futuro no
son argumentos suficientes para eliminar sin más esta recompensa
económica.
Además, creen que, dado que EEUU cuenta con una dilatada experiencia, se
pueden valorar las ventajas e inconvenientes de su modelo al trasponerlo a
España. Finalmente, creen que 12 euros por hora de tiempo empleado en el
ensayo sería una cantidad equilibrada para ofrecer al sujeto.
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