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Artículos Breves. Mes de
Septiembre 2006
Indice:
- La conducta médica ideal según los pacientes.
¿Qué esperan los pacientes de los médicos?. Marta Papponetti
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1.- La conducta médica ideal según los pacientes.
¿Qué esperan los pacientes de los médicos?. Marta
Papponetti
Una encuesta de la Mayo Clinic sobre cuáles son las conductas ideales de
los médicos que influyen en la relación médico-paciente.
Publicado en Diario Médico.
Neeli M . Bendapudi, Leonard L. Berry, Keith A. Frey, Janet Turner Parish,
William L. Rayburn.
Desarrollo
(Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna.) -
¿Qué es lo que constituye un buen médico? ¿La
eficiencia técnica es suficiente para ser un buen médico?, se
preguntan los autores.
Es obvio, dicen, que un médico no puede carecer del conocimiento y las
habilidades técnicas necesarias y seguir siendo un buen médico.
Menos claro es si un médico técnicamente eficiente puede carecer
de las habilidades interpersonales necesarias para relacionarse bien con el
paciente y seguir siendo un buen médico. Las respuestas a estos
interrogantes deben tener en cuenta las opiniones de los pacientes, quienes son
los usuarios de los servicios de salud.
La literatura indica que las habilidades interpersonales de los médicos
son muy importantes para establecer relaciones fuertes y confiables con sus
pacientes, lo que ofrece beneficios múltiples. La mayoría de los
pacientes desea una relación estrecha con el médico de
atención primaria. Es obvio que la relación cercana con el
médico llega a tener más importancia aún en los
períodos en los que el paciente sufre enfermedades graves.
La calidad de la relación médico-paciente puede afectar no solo
las respuestas emocionales del paciente sino también la conducta y la
evolución médica, como la adherencia al tratamiento y la
recuperación. En consecuencia, los médicos se han visto motivados
a mejorar las técnicas de comunicación y de educación
hacia los pacientes, desarrollando sus habilidades para compenetrarse con
ellos, alentando las decisiones participativas y transmitiendo respeto y
dignidad.
Barrier y colaboradores reforzaron las entrevistas médicas centradas en
el paciente para alentarlos a manifestar sus verdaderos problemas, y para que
eso se produzca tempranamente en la visita. Para que eso suceda, recomiendan
utilizar la pregunta “¿y qué más?” Si el paciente
desea obtener más información que la que el médico le
brinda según su criterio, el paciente puede obtenerla de muchos sitos
Web destinados a los pacientes.
Los médicos que buscan mejorar la calidad de sus interacciones con los
pacientes y las facultades de medicina que desean brindar una
preparación mejor a los nuevos médicos deberían centrarse
en las conductas específicas destinadas a la satisfacción del
paciente. Esto, al mismo tiempo que evalúa la competencia, ayuda a los
médicos a juzgar si están alcanzando los ideales de la
relación médico-paciente. Los autores sostienen que el hecho de
conocer el perfil de conductas médicas ideales podría servir como
plataforma de entrenamiento, evaluación del modelo de profesionales de
la salud, prototipo para las habilidades de moderador del educador y
aún, una herramienta para evaluar el ingreso a las facultades de
medicina.
Numerosos artículos hablan de los aspectos de la relación
médico-paciente, pero muchos obvian las recomendaciones sobre el
comportamiento de los médicos. Las limitaciones que afectan dicha
relación incluyen la segmentación, la capacidad y la habilidad
para la resolución de problemas. Los problemas de segmentación se
presentan cuando se estudia una población específica de enfermos,
como los pacientes con depresión, los pacientes terminales y los
médicos como pacientes. Los problemas de capacidad se presentan cuando
se estudian las características específicas del médico,
como la empatía – o decisión participativa –empleada.
Aunque es útil, tales estudios no contemplan la totalidad de las
conductas consideradas por los pacientes. Los problemas de solución
ocurren cuando los pasos prácticos que los médicos deben tomar
para fortificar las percepciones de sus pacientes acerca de su servicio no son
bien identificados por el paciente.
Objetivo
La meta de los autores en esta investigación fue analizar estas
limitaciones y desarrollar un perfil básico de conductas médicas
ideales, según las opiniones de los pacientes, lo cual, dicen,
podría ser beneficioso para los médicos cuando se enfrentan con
las necesidades de los pacientes.
Pacientes y métodos
Los autores recogieron las opiniones de pacientes para desarrollar un conjunto
amplio de comportamientos médicos ideales. Las entrevistas
telefónicas, destinadas a establecer la relación
médico-paciente, se hicieron en 2001 y 2002, con una muestra al azar de
192 pacientes (con un número casi equivalente de hombres y mujeres),
quienes fueron atendidos en 14 servicios de diferentes especialidades de la
Clínica Mayo de Scottsdale, en Arizona, y de la Clinica Mayo de
Rochester, en Minnessota. Su duración fue de 20 a 50 minutos y se
solicitó a los pacientes que describan sus mejores y peores experiencias
con un médico del sistema de la Clínica Mayo. También se
les requirió información detallada del encuentro. Los
entrevistadores generaron y validaron en forma independiente 7 temas de
comportamiento ideales, los cuales surgieron del texto correspondiente al
registro de las entrevistas. Se sugieren los modos en que los médicos
pueden incorporar las claves para los 7 comportamientos ideales, para
así crear una relación positiva con los pacientes.
Para averiguar cuál es la conducta que los pacientes esperan de sus
médicos, las entrevistas comprendieron las siguientes preguntas:
1 ¿Cuál ha sido su mejor experiencia en la interrelación con
un médico de la Clínica Mayo?
2. ¿Cuál ha sido su peor experiencia en la interrelación con
un médico de la Clínica Mayo?
3. Piense en todas las personas con las que usted se interrelacionó en
la Clínica Mayo, aparte de los médicos. ¿Cuál ha sido
su mejor experiencia en la interrelación con ellos?
4. ¿Cuál ha sido su mejor experiencia en la interrelación
con ellos?
5. Si usted pudiese hacer un cambio para mejorar la calidad de sus experiencias
en la atención en la Clínica Mayo, ¿cuál
haría? ¿porqué?
No se interrogó sobre médicos no pertenecientes a la
Clínica Mayo y no siempre los pacientes identificaron a los
médicos a quienes se referían. Luego de analizar e interpretar
las entrevistas y llegar a un consenso, tanto sobre los datos positivos como
los negativos, se hicieron codificaciones, las cuales fueron realizadas por
estudiantes no relacionados con la investigación. .
Resultados
Según los resultados obtenidos, el médico ideal es confiable, se
compenetra con el paciente (empatía), es humano, tiene un trato personal
y es directo, respetuoso y metódico. Según los pacientes, dichas
características
Los 192 respondedores pudieron describir la “mejor experiencia” con
un médico y con frecuencia, en sus descripciones, se refirieron a
más de un comportamiento. Del total de la muestra, 43 mencionaron 1 tipo
de conducta, 138 más de una y 11 respondieron de un modo demasiado
general como para permitir la identificación y la codificación de
cualquier conducta específica.
Los temas más mencionados fueron la dedicación y la
empatía. Solo 89 respondedores pudieron describir la “peor
experiencia” con un médico. Sus respuestas reflejaban los opuestos
de las conductas deseadas, en especial la insensibilidad y la falta de respeto.
Los problemas relacionados con una atención mala abarcaron desde la
arrogancia del médico para educar al paciente, el desinterés en
el paciente como individuo, la impaciencia para contestar las preguntas del
paciente hasta dejar de analizar el pronóstico con él. Otros
temas fueron la atención excelente en la primera visita no seguida de la
misma calidad o duración de la visita en las visitas posteriores. Una
limitación para la interpretación de estos hallazgos, dicen los
autores, es la falta de medición objetiva de las percepciones tanto
positivas como negativas.
Los servicios médicos son diferentes de otro tipo de servicios. A
diferencia de los servicios prescindibles como las telecomunicaciones o el
entretenimiento, la salud es un servicio de necesidad para los pacientes. La
atención de un usuario que llega con una combinación de
enfermedad, dolor, ansiedad y miedo le crea al médico un apremio
diferente, comparado con otros servicios. Estos usuarios están en estado
de estrés. Por lo tanto, los servicios médicos son altamente
complejos y técnicos. El nivel de conocimiento que tiene el paciente
sobre temas médicos lo pone en desventaja, con poca capacidad de
elección, por lo que, para para obtener un servicio adecuado
confía en su médico. En general, los servicios médicos son
inseparables de la presencia física del individuo que requiere la
atención. En las salas de internación, el paciente no solo
concurre al servicio, homologado a una “fábrica” por los
autores, sino que vive en él, y lo comparan con otros servicios del
ámbito industrial, entre los cuales son pocos los que brindan camas a
sus usuarios; “la atención sanitaria es uno de ellos.”
Los servicios médicos son inevitablemente personales. Otros servicios no
requieren la presencia física y emocional del usuario como lo hacen los
servicios médicos. Raramente entrañan un riesgo tan elevado para
el usuario como el servicio médico. La duda diagnóstica, el plan
terapéutico o el procedimiento pueden hacer gran daño al
paciente. La calidad de vida ¾ y la vida misma ¾ pueden estar en
manos del médico.
En la evaluación de un servicio tan generador de ansiedad, complejo,
próximo, personal e importante como la atención médica,
los pacientes están particularmente atentos a qué es lo que puede
ver y comprender para interpretar lo que ellos no pueden ver y comprender. La
calidad técnica suele ser difícil de evaluar para los pacientes
aún después de haber recibido el servicio. Esto ayuda a explicar
porqué la competencia técnica del médico fue mencionada
pocas veces por los pacientes entrevistados. Para los pacientes fue más
fácil opinar sobre la razón y el modo como el médico
realizó el servicio que juzgar la calidad técnica. Los pacientes
pueden sentir si el médico está apurado, preocupado, cansado,
distante, desinteresado o alarmado como así si el médico tiene un
interés genuino, compasión, calma y confianza.
La investigación de Fung y colaboradores, a los que citan los autores,
indica que si los pacientes se ven obligados a elegir entre la calidad
técnica y la calidad de la relación interpersonal con el
médico de atención primaria, la mayoría elige al
médico más eficiente técnicamente. Aún así,
una gran parte de los respondedores (aproximadamente un tercio)
seleccionó a los médicos con elevada calidad interpersonal. En
realidad, dicen, los pacientes prefieren juzgar lo que para ellos es más
fácil. Los respondedores de este estudio se basaron más en lo que
podían ver y comprender para evaluar al médico y la
mayoría evaluó el comportamiento.
La naturaleza de los servicios médicos transforma a los pacientes en
“detectives” en busca de “indicios” para reasegurarse la
competencia de los prestadores de salud. Los indicios específicos
aportan mensajes, y los indicios y los mensajes convergen para hacer la
historia del servicio que necesita el usuario. En el mundo de los negocios, los
ejecutivos se preocupan por coordinar las características del servicio y
establecer una imagen de calidad coherente. Esta preocupación no es
menos importante para los médicos, afirman los responsables del
estudio.
Los indicios se presentan generalmente en 3 categorías principales:
funcional, mecánica y humana. Los indicios funcionales se refieren a la
calidad técnica que se ofrece. Todo lo que indique o se sugiera sobre la
calidad es una evidencia funcional. Un error en el informe del laboratorio es
un indicio funcional negativo, y la investigación de una respuesta
alérgica del paciente a un fármaco es una evidencia funcional
positiva. Las evidencias mecánicas provienen de las conductas y aspectos
del médico/elección de las palabras, tono de la voz, nivel de
entusiasmo, lenguaje corporal, eficiencia y vestimenta apropiada. Un
médico que se sienta mientras conversa con el paciente muestra un
indicio humano diferente al que permanece de pie próximo a la
puerta.
Estas 3 categorías de indicios o evidencias representan papeles
específicos en la prestación del servicio. Las evidencias
interactúan, y las percepciones de un tipo de evidencia pueden influir
en las percepciones de las otras. Las evidencias funcionales representan el
“qué” de la experiencia, enviando mensajes sobre la capacidad
y la competencia del servicio. Las evidencias mecánica y humana son el
“cómo” de la experiencia, y revelan mucho acerca de la
dedicación de la organización y de cada médico para
brindar un servicio genuino. La investigación fuera del campo
médico muestra que las evidencias mecánica y humana influyen
principalmente en las percepciones emocionales del usuario o las percepciones
afectivas sobre el conocimiento del servicio. La presente investigación,
limitada a las percepciones que tienen los pacientes de sus médicos,
revela la gran influencia que tienen las evidencias humanas sobre la memoria de
los pacientes, acerca de las mejores y peores experiencias con los
médicos.
Aunque la capacidad técnica de un médico es vital, también
es importante para los médicos aprender y demostrar habilidades. La
mayoría de las organizaciones prestadoras invierten en el desarrollo de
habilidades interpersonales para sus empleados, quienes deben interactuar con
los usuarios. Es difícil imaginar un servicio en el cual esas
habilidades sean más importantes que el servicio médico. Los
proveedores de servicios no médicos raramente realizan el tipo de
intervenciones de servicio extremas como lo hacen muchos médicos
habitualmente, por ejemplo, atendiendo a un paciente con una enfermedad aguda y
al mismo tiempo comunicándose con los familiares ansiosos, informando a
un paciente sobre el diagnóstico de una enfermedad terminal, hallando la
mejor manera de aconsejar a un paciente sensible que debe adelgazar o
comunicándole que es necesario que deje de conducir vehículos.
La preocupación por mejorar las relaciones interpersonales en la
prestación de servicios médicos ha alcanzado también a las
escuelas de medicina, con proyección a las sociedades médicas y
los docentes. Los estudiantes, los residentes y los médicos deben tratar
de saber cómo son percibidos por los pacientes y buscar en la literatura
cuáles son los deseos de los pacientes respecto de sus médicos,
para luego perfeccionar sus habilidades para conseguirlo. Mejorar la
comunicación no verbal, escuchar atentamente y compartir la
información con el paciente mejoraría la relación
médico-paciente. Los médicos necesitan tener conciencia de
cómo atienden a sus pacientes, y esto también representa una
oportunidad educativa. El trato con el cliente es un tema cada vez más
estudiado en las escuelas de negocios y también podría serlo para
los médicos y los estudiantes de medicina.
Condiciones fundamentales para alcanzar la conducta médica ideal
La siguiente lista surge de la presente investigación e ilustra la
manera cómo los médicos pueden manejar con eficacia los aspectos
humanísticos para cumplir con las conductas ideales esperadas por los
pacientes. Se pueden hacer sesiones educativas utilizando el método de
intercambio de roles (“role-playing”) y análisis
crítico del participante, en las que se trate el comportamiento
médico ideal y los conceptos ejecutivos fundamentales.
Confianza: se refiere al estado del arte que aplica en las
prácticas y procedimientos médicos. No se molesta ante las
preguntas de los pacientes sobre la información médica adquirida
de otras fuentes independientemente de su veracidad). Es accesible al paciente,
familiares y colegas.
Empatía: hace contacto visual con el paciente y los familiares.
Interpreta correctamente las comunicaciones verbales y no verbales de sus
pacientes. Reitera las inquietudes del paciente. Comparte historias personales
importantes. Habla en un tono de voz agradable y tranquilo.
Humanidad: usa un contacto físico apropiado. Es atento y
está presente para el paciente y la situación. Muestra su
interés en estar el tiempo adecuado con el paciente a través de
movimientos sin apuro. Lo ayuda a solucionar problemas no médicos
necesarios para el paciente (acompañante o servicio social). Hace
preguntas personales al paciente sobre su vida. Debate sobre sus propios
intereses personales. Utiliza el humor apropiado. Reconoce a la familia del
paciente. Recuerda detalles de la vida del paciente conocidos en la visita
anterior.
Franqueza: No disfraza ni oculta información. No usa
términos médicos. Explica los pro y los contra del tratamiento.
Solicita al paciente recapitular la conversación para asegurarse que ha
comprendido.
Respeto: ofrece explicación sobre la etiología si el
paciente lo requiere. Escucha atentamente y no interrumpe cuando el paciente
describe sus síntomas. Le ofrece opciones pero también recomienda
el curso del tratamiento. Solicita la colaboración para elegir el
tratamiento y la dosis. Respeta el pudor del paciente durante la
revisación.
Método: brinda explicaciones detalladas. Brinda instrucciones
escritas. Cita al paciente por períodos adecuados. Expresa al paciente
el deseo de consultar a otros médicos o hacer una investigación
bibliográfica en los casos difíciles.
Desde hace un tiempo, se nota un aumento del interés en la
educación médica y las competencias médicas necesarias. El
Project Professionalism of the American Board of Internal Medicine ha subrayado
los valores específicos, incluyendo las conductas humanísticas y
de comunicación que se esperan en sus miembros. En la actualidad, el
Outcome Project of the Accreditation Council for Graduate Medical Education
requiere que los programas de residencies médicas acreditados cuenten
con el entrenamiento de los médicos en 6 tipos de competencia:
-Atención del paciente,
-conocimientos médicos,
-aprendizaje basado en la práctica,
-mejoramiento de las habilidades interpersonales y de comunicación,
-profesionalismo y,
-práctica basada en sistemas.
Los programas de residencias definen el conocimiento específico, las
destrezas y habilidades requeridas en esos dominios, ofrecen las experiencias
educativas necesarias para sus residentes, con el fin de demostrar competencia
en cada una y, evalúan el progreso del residente a través de la
experiencia en el entrenamiento. Tres de esos grupos de competencias requeridas
atención del paciente, habilidades interpersonales y de
comunicación y profesionalismo están directamente relacionadas
con las conductas médicas ideales descritas en este artículo.
La opinión del paciente puede poner en claro cuáles son las
conductas médicas que ejercen mayor impacto sobre la satisfacción
del paciente. Entre las prácticas médicas deberían
incorporarse, periódicamente, encuestas sobre la opinión de los
pacientes, con el fin de identificar las oportunidades para reforzar la
relación médico-paciente. En dichas encuestas, aconsejan los
autores, no deberían faltar las siguientes preguntas:
1) ¿Qué es lo que más le agrada de su médico?
2) ¿Cómo puede su médico mejorar el servicio que le
presta?
3) ¿Cómo podemos modificar nuestra práctica médica
para mejorar el servicio que le prestamos?
Por ultimo, las 7 conductas ideales identificadas pueden ser herramientas
útiles para los médicos ejecutivos que deben manejar los
problemas de atención médica. Habitualmente, las opiniones que se
reciben sobre un médico acerca de su trabajo solo vierten conceptos
vagos como “tiene malos modos” o “ el doctor no me
escucha.”
Los autores aclaran que: 1) su estudio es exploratorio y que por lo tanto, los
métodos usados son cualitativos, debido a que el propósito fue
revelar varios temas y problemas importantes más que establecer las
bases sobre la prevalencia del fenómeno; 2) a pesar de ser un estudio
limitado a la Clínica Mayo, se tomaron 14 especialidades diferentes, las
que representan diversos niveles de gravedad de los problemas médicos,
de modo que se incorporaron diversos tipos de pacientes; 3) los pacientes
provinieron de varias partes de Estados Unidos y, en general, fueron atendidos
primero en otras instituciones de salud, antes de concurrir a la Clínica
Mayo. Por lo tanto, concluyen, “cuando nuestros respondedores describieron
a los médicos de la Clínica Mayo lo hicieron con una experiencia
importante en el trato con médicos.”
Conclusiones
Las siguientes son las conductas esperadas de los pacientes en el
comportamiento de su médico que surgen de la encuestas a pacientes de la
Clínica Mayo de Estados Unidos
Perspectivas de los pacientes sobre las conductas del médico idealü
Confiable: es confiable e inspira confianza. ü Empático: el doctor
trata de comprender lo que yo estoy sintiendo, tanto física como
emocionalmente, y me lo comunica.ü Humano: el doctor es comprensivo,
compasivo y amable.ü Directo, franco: el doctor me explica lo que necesito
sabe en forma sencilla y directa.ü Respetuoso: el doctor me habla
seriamente y comparte conmigo su trabajo.ü Metódico: el doctor es
diligente y dedicado a mi problema
Los autores analizan la manera en que los médicos pueden incorporar este
comportamiento para mejorar la relación médico-paciente y
también las implicancias educativas en la preparación de los
futuros profesionales, quienes recibirían entrenamiento para tener
relaciones interpersonales eficaces en cualquier circunstancia de la asistencia
médica.
El perfil del médico ideal identificado en este trabajo es amplio y
razonablemente definitivo, y puede ser utilizado como una herramienta
estructural para el entrenamiento y la evaluación.
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