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Artículos Breves. Mes de Junio
2008
Indice:
- El testamento vital requiere una relación clínica estrecha.
Rosa María Simó.
- Cuidados paliativos, públicos y privados.
- La amabilidad, clave en la relación médico-paciente.
- En la autonomía del paciente hay mucho por hacer.
- Los ginecólogos piden que se salve la vida a los fetos de los
abortos tardíos.
- Priorizar la atención médica en grandes catástrofes,
¿inevitable o reprobable?.
- Un estudio desvela la mejor terapia para empezar a tratar el sida.
- Los embriones híbridos reciben la aprobación definitiva en el
Reino Unido.
- ¿Para qué hacen falta embriones híbridos? Grandes
esperanzas, falsas promesas.
- El giro de la terapia celular. Natalia López Moratalla.
- Los mal llamados "embriones híbridos". Juan Ramón
Lacadena.
- En los incentivos el dinero no debe primar sobre los valores.
- Las gestantes necesitan una información rápida y clara.
- El Sistema Nacional de Salud sólo emplea la mitad de los
colegiados.
- Las listas de espera, foco de conflicto ético para el facultativo
de primaria.
- El criterio del médico da lugar a las primeras desigualdades
asistenciales.
- Recorte de prensa. Un año de vida humana vale 129.000 dólares
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1.- El testamento vital requiere una relación clínica
estrecha
Diario Médico. Covadonga Díaz. Oviedo 02/05/2008
Para que las instrucciones previas sean eficaces es vital una relación
estrecha médico-paciente, han declarado Rosa María Simó,
presidenta del Comité de Ética Asistencial (CEA) del Hospital
Central de Asturias, y de María Dolores Méndez, oncóloga y
miembro del CEA.
Los decretos de instrucciones previas que ya han sido aprobados por todas las
comunidades autónomas no son eficaces si la tramitación de dichos
documentos no se produce en un ámbito de una estrecha relación
clínica entre el médico y el otorgante.
El trato cercano y la confianza resultan vitales para que el paciente o
usuario, con el paso del tiempo, pueda estar informado respecto a avances en la
práctica médica que pudiesen hacer conveniente revisar o
modificar las instrucciones previamente establecidas.
Éstas son algunas de las conclusiones de una mesa redonda organizada por
el comité de ética asistencial del Hospital Universitario Central
de Asturias (HUCA), moderada por Rosa María Simó, presidenta del
comité, que ha destacado la importancia de seguir avanzando para
corregir el carácter "un tanto paternalista" que
históricamente ha presidido la relación entre médico y
paciente.
Los decretos de instrucciones previas constituyen un firme paso adelante en la
consecución de este objetivo, como avance fundamental "en el
ejercicio de la autonomía del paciente". La mesa redonda se ha
organizado con motivo del inicio del funcionamiento del registro de voluntades
anticipadas de Asturias el próximo 7 de mayo.
Interés del ciudadano
María Dolores Menéndez Prieto, del servicio de Oncología
Médica del HUCA, miembro del comité de ética asistencial
del centro y especialista en bioética, se ha referido en su
intervención al desfase entre el interés de los ciudadanos por
informarse a través de su equipo sanitario sobre cuestiones relativas a
los cuidados en el final de la vida y la percepción que los
profesionales tienen sobre este deseo.
"Tendemos a pensar que los pacientes y usuarios del sistema rechazan
hablar de este tema en su entorno clínico y realmente no es así;
los profesionales tenemos frecuentemente una percepción equivocada que
debemos corregir".
Asimismo, ha insistido en que los testamentos vitales no son eficaces si no se
otorgan en una relación clínica de confianza entre el paciente y
el profesional sanitario, "que debe generar empatía y ajustar la
información sanitaria útil para el paciente a los valores de
éste, para que pueda decidir de una forma libre".
Un dato interesante aportado por Dolores Menéndez es que el 70 por
ciento de los otorgantes de voluntades anticipadas, según estudios
desarrollados en Estados Unidos, mantienen las instrucciones establecidas a lo
largo de su vida, "lo que significa una carga de responsabilidad
añadida para quien guía a la persona en la redacción de su
testamento vital, y es importante que el paciente sepa que puede modificar o
revocar esas primeras instrucciones".
La decisión en la que los ciudadanos se muestran firmes con más
frecuencia y casi en ningún caso es modificada es la referida al rechazo
a los tratamientos de soporte vital.
Menéndez ha dejado claro que los decretos de instrucciones previas
tienen como misión el cumplimiento de la voluntad del otorgante cuando
éste ya no la pueda expresar, y un fin que es garantizar su
autonomía y la participación de la persona en las decisiones
acerca de su salud.
Así, en ausencia de capacidad, son tres los criterios que definen la
buena práctica: el documento de instrucciones previas, el juicio de
sustitución y la consecución del máximo beneficio.
2.- Cuidados paliativos, públicos y privados
Para algunos, la calidad de los cuidados paliativos parece contar menos que el
carácter público o privado de quien presta el servicio
Aceprensa. Ignacio Aréchaga. 7 Mayo 2008
Nadie discute la necesidad de desarrollar los cuidados paliativos a enfermos
terminales. Lo curioso es que, para algunos, la calidad de la atención
parece contar menos que el carácter público o privado de quien
presta el servicio. Así, El País (5-05-2008) critica que en la
aplicación del Plan Integral de Cuidados Paliativos de la Comunidad de
Madrid solo se haya creado una unidad de estas características en un
hospital público, mientras que el gobierno regional ha establecido
conciertos con seis clínicas privadas para enviarles enfermos que
necesiten estos cuidados.
Sin duda, sería deseable que en todos los hospitales públicos
hubiera servicios de cuidados paliativos, y hace bien El País en
señalar el retraso en su implantación. Lo que tiene menos sentido
es que, en lugar de alegrarse por la existencia de estos servicios en
clínicas privadas, que suplen la falta de camas en los hospitales
públicos, ponga el acento en el riesgo de
“privatización”, como si este fuera el grave problema del
sector.
¿Será porque los enfermos están peor atendidos en el sector
privado? Nada en el reportaje hace suponer tal cosa. ¿Será porque
cuestan más al erario público? No se manejan cifras en la
información, pero ya de entrada la Comunidad se ha ahorrado la
inversión necesaria para crear estos servicios, que ha corrido a cargo
del capital privado. ¿Será porque se desvían pacientes hacia
clínicas privadas? Cuando se trata de clínicas abortistas, esto
no parece ser problema, al menos para El País , que defiende con
tenacidad este sector tan privado y concertado con la sanidad
pública.
Entonces, ¿cuál es el problema? El problema, bien resaltado en los
titulares, es que cinco de las seis clínicas que ofrecen cuidados
paliativos son “de inspiración religiosa”, unas de
órdenes religiosas (San Rafael, San José, los Camilos...) y otra
más reciente de la Fundación Vianorte, inspirada por miembros del
Opus Dei.
Este hecho, dice el periódico, “ha despertado recelos entre los
sectores médicos progresistas”, que consideran una
irresponsabilidad que la Comunidad “privatice (estos cuidados) en manos de
colectivos con un perfil ideológico muy definido”.
Se entiende que el perfil ideológico solo es sospechoso si incluye una
connotación religiosa, que pueda atender también la
dimensión espiritual del enfermo terminal. Vade retro!, una muerte digna
solo puede ser laica. ¡A ver si se van a encontrar allí con un
capellán que les confiesa en el lecho de muerte y les pide el voto para
el PP!
En el fondo, se advierte la gratuita sospecha de que la inspiración
religiosa va a impedir que se mitigue el dolor del enfermo terminal, por
considerar que la vida está en manos de Dios y que la muerte no debe ser
provocada por el hombre. Este recelo supone desconocer la doctrina
católica, que no rechaza utilizar fármacos que calmen el dolor,
aunque indirectamente aceleren también la muerte. Pero sobre todo
significa olvidar que si hay una religión que se haya preocupado de
mitigar el dolor de los enfermos a lo largo de la historia ha sido el
cristianismo. Basta pensar en la creación de los hospitales, o en la
fundación de órdenes religiosas dedicadas específicamente
a la atención de los enfermos, de los ancianos y de los moribundos.
El mismo hecho de que en la Comunidad de Madrid los cuidados paliativos al
enfermo terminal se hayan desarrollado sobre todo en hospitales de
inspiración religiosa indica ese compromiso cristiano en la lucha contra
el dolor y por la humanización de los últimos momentos de la
vida. Si esos sectores médicos que ven con recelo esta labor fueran
realmente “progresistas”, se habrían adelantado a crear ellos
mismos estos servicios que el progreso de la medicina exige. Pero, para estos
sectores, lo que procede del sector privado solo puede ser un paliativo de la
acción pública.
3.- La amabilidad, clave en la relación médico-paciente
Diario Médico. EP. Boston 09/05/2008
Un grupo de psiquiatras estadounidenses sugiere que los médicos
deberían probar una nueva receta para relacionarse mejor con sus
pacientes: ser más amables. "A los pacientes les importa menos que
los doctores sean reflexivos y empáticos que respetuosos y
atentos", explica Michael Kahn, de la Escuela de Medicina de Harvard, en
Boston. "La educación médica y de posgrado deberían
poner más énfasis en estos aspectos de la relación
médico-paciente".
Algunas facultades de Medicina de Estados Unidos están tratando de
entrenar a los alumnos para que tengan más empatía con sus
pacientes, en lugar de no sonreír u observar constantemente la pantalla
del ordenador.
En un artículo que publica el último número de New England
Journal of Medicine, Kahn señala que la forma de lograrlo son las buenas
maderas. Además, señala que experimentó los beneficios de
una relación amable al ser tratado por un médico europeo. Este
mecanismo situaría la profesionalidad del médico y la
satisfacción del paciente en el centro del encuentro".
4.- En la autonomía del paciente hay mucho por hacer
Aún queda mucho por hacer para favorecer la autonomía del
paciente. Ante un déficit de competencia para decidir hay que
ayudarles.
DM, Covadonga Díaz. Oviedo 09/05/2008
La necesidad de favorecer la autonomía del paciente es un mensaje que en
teoría va calando entre los clínicos, pero en la práctica
aún queda mucho camino por recorrer.
"Para que el paciente ejerza esa autonomía en todas sus dimensiones
es necesario valorar su competencia para decidir", según ha
indicado el psiquiatra José García en una sesión
monográfica sobre la evaluación de la competencia de los
pacientes para la toma de decisiones organizada por el Servicio de
Psiquiatría de Enlace del Hospital Universitario Central de Asturias,
que él coordina. Lo que está claro es que constatar un
déficit de competencia no basta: hay que trabajar para intentar
conseguir su corrección. Ésta ha sido una de las conclusiones
fundamentales de la jornada.
Capacidad y competencia
Begoña Menéndez, especialista en Medicina Intensiva del Hospital
Universitario Central de Asturias (HUCA) y vocal de su comité de
ética, ha destacado la necesidad esencial de distinguir entre capacidad,
aspecto que debe ser valorado por la autoridad judicial, y competencia, cuya
obligatoriedad de evaluación corresponde "en concreto, al
médico encargado de cada paciente", que podrá en caso de
duda solicitar asesoramiento de la unidad de psiquiatría de enlace,
cuando el paciente rechace una pauta de tratamiento contrariamente al criterio
del médico.
Todos los participantes han coincidido en señalar la importancia de
evaluar las posibles causas de esa supuesta incompetencia del paciente para
decidir e intentar solucionarlas. Para ello es clave analizar el contexto del
rechazo, es decir, "si pueden estar influyendo factores como una
situación de negación de la enfermedad, síntomas
depresivos o miedos sobre los que es posible actuar", ha indicado Isabel
Ruiz, del servicio de Psiquiatría del HUCA.
También es muy importante intervenir, promoviendo actuaciones que
aumenten la competencia del paciente con el fin último de que "su
decisión sea una expresión de su voluntad después de tener
una información adecuada", según Juan Carriles,
psicólogo clínico del HUCA. Incluso en el caso de los pacientes
que presentan una patología mental esta situación no justifica
"presuponer que no son competentes para decidir, porque esto
estaría en la base del principio de no autonomía del
paciente", ha señalado Isabel Ruiz.
Riesgos
Al valorar la competencia del paciente, el clínico se mueve entre dos
riesgos: Por un lado, puede contravenir el derecho de autonomía, y por
otro, incurrir en desamparo u omisión del deber de socorro "si por
ejemplo, el paciente no es competente para decidir y se le da por bueno el
consentimiento que otorga simplemente porque lo ha firmado", ha explicado
José García, para quien es fundamental analizar los aspectos
emocionales y afectivos de la decisión.
Juan Carriles se ha referido a algunas pautas útiles para mejorar el
nivel de competencia, como son ofrecer la información troceada para que
el destinatario pueda digerirla mejor, asegurarse de que está
entendiendo lo que se le dice y comunicar los mensajes de forma pausada,
tratando de mantener el contacto visual.
5.- Recuerdan que ahora «los bebés son viables a las 26
semanas» Los ginecólogos piden que se salve la vida a los fetos de
los abortos tardíos
La Razón, Ap Rosa Serrano 9 mayo 2008.
Si el Gobierno habla de «mejoras» en la Ley del Aborto, los
ginecólogos están dispuestos a proponerle varias. Para empezar,
cuando la interrupción del embarazo se practique después de las
22 semanas de gestación, «se debería intentar sacar adelante
al feto».
Si el Gobierno habla de «mejoras» en la Ley del Aborto, los
ginecólogos están dispuestos a proponerle varias. Para empezar,
cuando la interrupción del embarazo se practique después de las
22 semanas de gestación, «se debería intentar sacar adelante
al feto». Así lo explicó a este periódico José
Manuel Bajo Arenas, presidente de la Sociedad Española de
Ginecología y Obstetricia (SEGO). La sociedad científica, que
agrupa a las 17 asociaciones autonómicas y a más de 6.000
profesionales, incluirá esta y otras recomendaciones en un documento
científico que ultima y que tiene previsto presentar el próximo
13 de junio.
El estudio servirá como «recomendación al Ejecutivo»
para que modifique varios aspectos de la actual normativa.
Una norma obsoleta
«La ley que despenaliza el aborto -explica Bajo Arenas- tiene ya 30
años, y en ese tiempo la ciencia ha avanzado y la legislación
debe adaptarse a los avances científicos». Por ello, asegura que
una interrupción del embarazo que se practica después de las 22
semanas «no se puede llamar aborto, es ya otra cosa». Según
explica, de acuerdo con la legislación actual, se puede denominar
«aborto» incluso «a un niño que nazca a las 40 semanas y
que muera antes de las 24 horas siguientes» y, a su juicio, «hay
pocos motivos para llamarlo de este modo».
Reconoce que, en las últimas fases de la gestación puede haber
algunos casos, aunque «excepcionales» en los que corra peligro la
salud de la madre. En estas situaciones, asegura que lo más correcto
sería «inducir el parto y tratar de sacar adelante al feto».
Y explica por qué: «Antes, un niño nacido a las 26 semanas
no tenía ninguna posibilidad de sobrevivir. Ahora estamos salvando a
bebés de entre 500 y 1.000 gramos de peso». Aunque admite que
«de 500 y 600 gramos salvamos a pocos», recuerda que, con un kilo de
peso el 80 por ciento consigue sobrevivir. Así que, a juicio del
presidente de la SEGO, después de las 22 semanas de embarazo,
«habría que hablar de supuestos legales para inducir el parto, no
para practicar el aborto».
El documento que prepara la sociedad científica «no será un
manifiesto que diga ?? aborto sí?? o ??aborto no??», sino un
compendio «de evidencias científicas».
Dentro de un mes, cuando esté terminado, los ginecólogos lo
entregarán a la Sociedad Española de Neonatología, a otras
sociedades científicas relacionadas y a la Organización
Médica Colegial para recabar apoyos.
6.- Priorizar la atención médica en grandes
catástrofes, ¿inevitable o reprobable?
DM, Gonzalo de Santiago 12/05/2008
Una lista elaborada por un grupo de médicos norteamericanos da una serie
de recomendaciones para actuar de manera uniforme en caso de que ocurra una
catástrofe y los recursos sean limitados. Los ancianos, los quemados con
más de 60 años, los que padezcan traumas graves o un impedimento
mental grave quedan relegados a un segundo plano.
Los médicos saben que muchos pacientes que necesitan ayuda en una
situación de emergencia o cuando suceda un desastre no la van a poder
recibir. El gran dilema ético que se plantea es decidir a quién
se deja morir. Un influyente grupo de médicos norteamericanos ha
realizado una lista de recomendaciones sobre los pacientes que deberían
ser tratados en último lugar cuando los recursos deban ser
optimizados.
Entre éstos se encuentran los mayores de 85 años, los que sufren
traumas severos -que podrían incluir lesiones de accidentes de
tráfico o disparos-, los quemados graves de más de 60 años
y los que padezcan un impedimento mental serio, que podría incluir el
Alzheimer avanzado. Además, se incluyen personas con enfermedades
crónicas graves, como afecciones cardiacas avanzadas, trastornos
pulmonares o diabetes mal controladas.
La lista ha sido realizada por un grupo de especialistas provenientes de
prestigiosas universidades, grupos médicos y organismos militares del
Gobierno de Estados Unidos. El propósito es desarrollar un protocolo
para hospitales "para que todo el mundo involucrado en una
catástrofe actúe de la misma manera", ha señalado
Asha Devereaux, especialista en atención crítica en San Diego y
coordinadora de la idea. La intención es asegurarse de que los escasos
recursos -incluidos ventiladores, fármacos y médicos y
enfermeras- sean utilizados de manera uniforme y objetiva, señalan los
autores del estudio.
Escasez de recursos
Estas pautas de actuación se publican en el último número
de la revista Chest, editada por el Colegio Americano de Cirugía
Torácica. "Si se plantea la necesidad de una atención de
emergencia en masa, mucha gente con unas condiciones clínicas que son
recuperables en condiciones normales podrían tener que renunciar a esas
intervenciones debido a las deficiencias logísticas o de personal",
señala el artículo. Más aún, este tipo de normas
podrían excluir de la atención a los más pobres, que
sufren desproporcionadamente a causa de enfermedades crónicas y
discapacidades.
Carlos Álvarez, presidente de la Sociedad Española de Medicina de
Catástrofes y Ayuda Humanitaria, señala que desgraciadamente
estos estándares son necesarios en casos de emergencias en países
subdesarrollados "y la ayuda se dirige al paciente que tiene más
posibilidades de sobrevivir".
Álvarez, que se encuentra en misión humanitaria en Sudán,
explica que la escasez de recursos hace que, por desgracia, deba optarse en
muchos casos por descartar a enfermos. "Se da de comer antes a una mujer
embarazada que a un anciano desnutrido y con pocas posibilidades de
sobrevivir". De todas formas, precisa que hay que diferenciar la
atención en situaciones de emergencia en los países
subdesarrollados y los desarrollados, "en donde se dirige el esfuerzo
hacia los pacientes más críticos".
Tomás Toranzo, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina
de Urgencias y Emergencias, encuentra éticamente reprobable este tipo de
listas y, aunque prefiere no entrar en detalles por no conocer su contenido,
cree que a priori no se puede excluir a nadie de la asistencia. En este
sentido, explica que cuando sucede una catástrofe "se atiende al
que más posibilidades tenga de sobrevivir y puede ser que ésta
sea la persona de más edad".
7.- Un estudio desvela la mejor terapia para empezar a tratar el sida
El Mundo. 15/05/2008 01:31 (CET) ISABEL F. LANTIGUA
Con más de 20 fármacos disponibles de cinco familias diferentes y
posibilidades casi ilimitadas de combinarlos, los médicos y los
pacientes con VIH se enfrentan, desde la primera consulta, a un complicado
dilema: ¿Qué medicamentos elegir para iniciar la terapia?
¿Qué mezcla es la mejor? Un equipo de la Universidad de Pittsburgh
(EEUU) pretende ayudar a resolver estas cuestiones gracias a un estudio en el
que han comparado tres de las combinaciones de antirretrovirales más
frecuentes.
Su trabajo, publicado en 'The New England Journal of Medicine', se
realizó con 753 personas seropositivas de 55 centros estadounidenses que
nunca habían tomado fármacos para combatir la enfermedad. De
manera aleatoria, los autores los asignaron a tres grupos distintos. Un grupo
tomaba efavirenz (un inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de
nucleósido, NNRTI) una vez al día más dos análogos
de nucleósidos (NRTI). El segundo grupo recibía
liponavir/ritonavir (inhibidores de la proteasa) dos veces al día
más dos análogos de nucleósidos y el último
combinaba efavirenz y liponavir/ritonavir, sin añadir análogos de
nucleósidos.
Tras seguir a los participantes -589 completaron todo el estudio- durante una
media de 112 semanas, los autores han sacado algunas conclusiones. Lo
más destacable es que los individuos del primer grupo, los del
efavirenz, tenían menos probabilidades de experimentar un fracaso
virológico, que se produce cuando la terapia no es capaz de suprimir la
carga del virus en la sangre o dejarlo en niveles indetectables. El 24% de los
pacientes del efavirenz lo sufrieron, frente al 37% y el 29% de los otros dos
grupos, respectivamente. En cuanto al desarrollo de resistencias y los efectos
adversos, no hubo diferencias significativas entre los tres grupos.
"Aunque los tres regímenes son bien tolerados y eficaces, nuestros
resultados muestran que la combinación de efavirenz con dos
análogos de nucleósidos debería considerarse la mejor
terapia para empezar a tratar el sida", explica Sharon Riddler,
coordinadora de este estudio, el mayor llevado a cabo hasta la fecha sobre este
tema, e investigadora del departamento de enfermedades infecciosas de la
Universidad de Pittsburgh.
Asimismo, esta experta destaca que "los datos sobre la última
terapia, la que no incluye análogos de nucleósidos, que son los
fármacos con mayor toxicidad, han mostrado también su eficacia,
lo que abre la puerta a un cóctel de medicamentos más
sencillo".
No obstante, a pesar de su recomendación, los autores reconocen lo
complejo que resulta elegir la mejor terapia para un paciente, ya que hay que
tener en consideración muchos factores, por lo que hay que estudiar cada
caso concreto antes de decidir.
Pocos ensayos
Un editorial que acompaña a la investigación, firmado por dos
especialistas del Departamento de Enfermedades Infecciosas del Hospital
Universitario de Génova, señala que los estudios para averiguar
cuál es la mejor terapia son muy difíciles de realizar.
Primero, porque para conocer bien la eficacia, seguridad y contraindicaciones
de las distintas mezclas farmacológicas hay que hacer estudios a muy
largo plazo, que exigen que se siga a los individuos durante mucho tiempo, y
son pocas las personas que están dispuestas a participar.
Además, el artículo recoge que estas investigaciones son caras y
a las compañías farmacéuticas no les convienen, porque no
tienen mucho que ganar y sí mucho que perder al comparar sus
fármacos con otros de la competencia que, al final, podrían
resultar mejores.
Sin embargo, gracias al intento de Riddle y compañía, aunque no
se puede generalizar, parece que, en la actualidad, el efavirenz es el
fármaco a tener en cuenta en primer lugar. "¿Cuánto
durará en el trono?", se preguntan los expertos de Génova.
"Aunque no se sabe, sí existen nuevos aspirantes a dominar las
terapias, como los inhibidores de la integrasa o los correceptores",
afirman.
8.- Los embriones híbridos reciben la aprobación definitiva en
el Reino Unido.
La Cámara de los Comunes ha rechazado las enmiendas conservadoras a la
Ley de Fertilidad Humana y Embriología, lo que supone el último
paso para que el país apruebe un texto que permitirá la
creación de embriones híbridos de humano y animal para fines de
investigación biomédica.
DM, Redacción 20/05/2008
También se han aprobado otras medidas, como la selección de
embriones para dar a luz a los llamados 'bebés medicamento', es decir,
hermanos que nacen con las características idóneas para que sus
células madre puedan servir como tratamiento a un hermano enfermo. La
norma, aún en trámite, podría modificar la
redacción de los requisitos para la fecundación 'in vitro',
cambiando la exigencia de "padres responsables" por la de
"progenitores responsables", lo que supondría vía libre
para que las parejas de lesbianas accedan a este tipo de terapia.
La ley establece que los embriones híbridos no podrán implantarse
en un útero ni humano ni animal y que deberán ser destruidos a
los catorce días como máximo para que no lleguen a la fase de
feto. Ya había recibido el apoyo de Autoridad para la Fecundación
y la Embriología Humanas (ver DM del 7-IX-2007), la Asociación de
Organizaciones de Investigación Médica, que agrupa a 223
entidades sin ánimo de lucro, y del Grupo de Interés
Genéticos, que reúne a 130 organizaciones de apoyo a los enfermos
con trastornos genéticos (ver DM del 26-III-2008). Pese a ello, el texto
ha suscitado un gran rechazo en algunos sectores, particularmente la Iglesia
Católica.
La última oposición a la norma se concretó en la enmienda
que ha sido rechazada por el Parlamento por 336 votos contra 176, en un asunto
en que los laboristas -partido en el Gobierno- fueron autorizados a votar en
conciencia. De haberse aprobado la enmienda, hubiese obligado a paralizar sus
investigaciones a dos grupos que ya están autorizados a trabajar con
embriones híbridos: el King's College de Londres y la Universidad de
Newcastle.
La aprobación de los embriones híbridos ha sido bien acogida por
el Consejo de Investigación Médica del país, cuyo
responsable, Leszek Borysiewicz, dijo que la nueva ley "ayudará al
Reino Unido a mantenerse en primera línea de los esfuerzos
internacionales para aplicar los beneficios de las células madre a la
salud humana", informa The Guardian.
Sin embargo, Gerald Kaufman, veterano legislador laborista, se opone a la
norma, según apunta The Independent: "La pregunta es dónde
nos detendremos. Si autorizamos ahora la creación de embriones
híbridos, ¿qué nos pedirán que autoricemos la
próxima vez?"
Por su parte, Ian Gibson, diputado laborista y científico,
realizó una encendida defensa de la medida: "Uno investiga porque
tiene una corazonada y así es como avanza la ciencia. No siempre
acertamos pero, si miran el mundo de hoy, verán que sin eso no
tendríamos hoy en día las mismas terapias
médicas".
9.- ¿Para qué hacen falta embriones híbridos? Grandes
esperanzas, falsas promesas
Aceprensa, Fuente: The Tablet. 22 Mayo 2008
El proyecto, promovido por el gobierno británico, para reformar la Ley
de Embriología y Fecundación Humana, que el 19 y el 20 de mayo
superó una nueva fase de su tramitación en la Cámara de
los Comunes, incluye varios puntos muy discutidos. Uno de ellos, por ahora
aprobado, es la autorización para crear embriones mixtos de humano y
animal. Poco antes del debate en la Cámara, Neil Scolding, profesor de
Neurociencias Clínicas en la Universidad de Bristol, sostenía en
The Tablet (17 mayo 2008) que la justificación de esa medida se basa en
falsas expectativas sobre la utilidad de los embriones híbridos para
descubrir nuevas terapias.
“¿Cuántas veces hemos leído durante las recientes
discusiones sobre la Ley de Embriología y Fecundación Humana que
la investigación con embriones híbridos de humano y animal es
vital para conseguir remedios contra el alzheimer o el parkinson?”
Según el primer ministro Gordon Brown, la ley permitirá encontrar
terapias que “pueden salvar y mejorar la vida de miles de personas,
millones al cabo de un tiempo”.
“Deslumbrado por las promesas, el público se inclina ante la
ciencia. La Autoridad de Embriología y Fecundación Humana permite
todo: no ha rechazado ningún proyecto de investigación con
embriones. Los científicos partidarios de hacerlos tienen dóciles
portavoces en políticos y periodistas cautivados por las promesas.
¿Cómo podría alguien oponerse a esas curas milagrosas? En
los esfuerzos de algunos de los defensores del proyecto más motivados
políticamente hemos podido ver una confusión de cuestiones y un
clásico juego de manos”.
Células adornadas con méritos de otras
En primer lugar, señala Scolding, se han usado los progresos en terapias
con células madre adultas para ilustrar y justificar las muy
hipotéticas posibilidades terapéuticas de las células
embrionarias. Un ejemplo son estas declaraciones de Gordon Brown: “Las
células madre adultas ya se están usando para tratar enfermedades
como leucemia, inmunodeficiencia severa combinada o enfermedades coronarias, y
los científicos ya están cerca de lograr los descubrimientos que
permitirán usar las células madre embrionarias para tratar una
variedad mucho mayor de enfermedades”.
Scolding ofrece otro ejemplo: “En el Times del sábado pasado [17 de
mayo], un suplemento de 12 páginas (patrocinado por la Wellcome Trust y
publicado –curiosamente– dos días antes del debate en el
Parlamento) no cesaba de cantar las excelencias de las terapias y la
investigación con células madre, mediante historias conmovedoras
de curaciones e informaciones impresionantes sobre progresos
científicos. Pero había algo que no se mencionaba: todos los
casos de tratamientos a pacientes eran con células madre adultas; todas
las informaciones sobre células embrionarias eran de experimentos o de
ensayos con animales, o de estudios que especulaban sobre el potencial futuro
de tales células. No se ha tratado ni a un solo paciente, ni siquiera en
ensayos, con células madre embrionarias: sería demasiado
peligroso”.
Eso no es sorprendente, añade Scolding, a la vista de los problemas que
presentan las células madre embrionarias: propensión a formar
tumores, inestabilidad y anomalías genéticas y
cromosómicas, peligro de rechazo y de infecciones en el caso de las
células de donante. Por eso, hace tres meses, el New England Journal of
Medicine (28-02-2008), tenaz defensor de la clonación y de la
investigación con células embrionarias, se lamentaba así:
“Quizás, como era previsible, las dificultades técnicas y
las complicaciones éticas de esta opción [células madre de
embriones clónicos], la hacían impracticable desde el
principio”.
En cambio, recuerda Scolding, las células adultas se pueden obtener con
mayor facilidad en el organismo del propio enfermo. De ahí el
éxito de ensayos clínicos con pacientes de enfermedades tan
diversas como infartos, diabetes, isquemia de extremidades, incontinencia de
estrés y retinopatías.
Células madre adultas: nacidas para reparar
Además, las ventajas de las células madre adultas obedecen a una
razón biológica profunda. “Nuestra idea de la medicina
regeneradora ha cambiado notablemente en los últimos años. Las
propiedades básicas de las células embrionarias (capacidad de
proliferar ilimitadamente y de diferenciarse en células de cualquier
tipo) se consideraban claramente ventajosas sólo cuando
entendíamos la terapia celular como un simple reemplazo de
células perdidas. En realidad, esta idea simplista es aplicable en muy
pocas circunstancias clínicas. La reparación tisular es
infinitamente más compleja. Implantar neuronas derivadas de
células madre, por ejemplo, y esperar que curen el alzheimer viene a ser
como meter unos cuantos engranajes, ruedas y muelles dentro de un reloj
estropeado y esperar que vuelva a funcionar”.
Pues bien, “el uso de las células madre adultas, presentes en
muchos órganos especializados, si no en todos, ha evolucionado hacia la
reparación: esa es la función que tienen [en el organismo], y la
cumplen de muchos modos. Pero esto es apenas relevante para la nueva
ley”.
Viene ahora el juego de manos. “Se ha convertido el debate, falsamente, en
un referéndum sobre la investigación con células
embrionarias. Lo que se propone es en realidad ‘sólo’
autorizar que se creen varias clases de embriones mixtos de humano y animal
como posibles nuevas fuentes de células madre. Pero todos los argumentos
aducidos para justificar los experimentos con cíbridos (embriones
humanos que contienen una pequeña cantidad de material genético
animal [por haberse formado sustituyendo el núcleo de un óvulo
animal por el de una célula humana]) están basados en la falsedad
de que son vitales para desarrollar, a partir de células embrionarias,
terapias contra enfermedades temibles”.
Opción estrambótica
Eso es pura tergiversación, dice Scolding, que cita a un defensor de la
investigación con embriones, Roger Highfield, responsable de la
sección de ciencia del Daily Telegraph. Los biólogos celulares
que entienden la complejidad de los cíbridos, advierte Highfield, dudan
seriamente que esos embriones puedan siquiera dar alguna información
remotamente útil sobre enfermedades humanas. Y James Sherley, del
Programa de Cáncer y Biología Regeneradora de Boston, ha dicho:
“Habría que despreciar gruesos tomos de biología molecular y
celular fundamental para justificar la investigación con
cíbridos. No hace falta ni un solo experimento más para saber con
certeza que la clonación humano-animal no puede proporcionar modelos
válidos para la clonación humana”.
Scolding prosigue: “Sospecho que esta falsa ecuación –la
derrota del proyecto supondría una derrota para toda la
investigación con embriones– ha sido el toque de clarín que
ha movilizado al establishment científico del país en apoyo del
proyecto. En verdad, pocos científicos serios que trabajan con
células madre embrionarias hablarán en favor de los
cíbridos por la utilidad intrínseca de estos embriones para la
investigación terapéutica; la mayoría, obviamente,
hablará a favor de la investigación embrionaria en general.
(Aunque incluso entre estos, una parte defiende el proyecto de ley más
por el principio de que no se debe poner límite al trabajo de los
científicos que por las células embrionarias en sí
mismas.)”
Finalmente, Scolding recuerda que desde el año pasado existe una
alternativa al uso de embriones: las células madre pluripotentes
inducidas, que se obtienen por reprogramación genética de
células diferenciadas del organismo. Esta técnica produce
células “prácticamente idénticas a las embrionarias,
y es muchísimo más fácil que la clonación humana (y
no digamos que la clonación de cíbridos)”.
“Científicos de todo el mundo se están pasando a la
reprogramación; incluso investigadores británicos que trabajan
con células madre dicen que la reprogramación anuncia el fin de
la experimentación con embriones humanos. En ningún otro sitio
despierta verdadero interés la opción, bastante
estrambótica, de producir cíbridos, y menos aún
híbridos”.
10.- El giro de la terapia celular
Natalia López Moratalla. Catedrática de Bioquímica y
Biología Molecular de la Universidad de Navarra
DM, 22/05/2008
Con el descubrimiento de las células pluripotenciales inducidas (iPS) se
ha dado un giro a los avances en terapia celular, ya que se está
investigando con un material de gran flexibilidad y disponibilidad que no
plantea los problemas éticos que surgen con las embrionarias.
"A new year and a new era", afirmaba M. Pera en Nature. En efecto,
este año 2008 se ha dado un giro importante en la investigación
con las células madre, sus aplicaciones en la medicina regeneradora y la
obtención de productos humanos, especialmente líneas celulares
por parte de empresas biotecnológicas. De hecho, está siendo un
año de avance espectacular en la biología de las células
madre pluripotentenciales y su maduración natural en el organismo
durante el desarrollo, especialmente en cómo se guardan estas
células con capacidad regeneradora en los nichos específicos de
cada órgano y tejido; es decir, las células madre de adulto.
El uso terapéutico de estas células es una posibilidad real que
requiere mucha investigación básica y clínica. La
creatividad científica ha permitido en menos de diez años algo
espectacular.
Puede responder -y debe divulgar esas respuestas- a grandes interrogantes:
¿Cómo se van produciendo las células madre a lo largo del
desarrollo embrionario y la vida? ¿Cuál es la función
natural de las células madre de adulto y cómo ayudar para que se
ejerza en el organismo sano y, sobre todo, en el enfermo? ¿Qué le
aportan a la madre durante el embarazo las troncales del hijo que pasan a la
circulación y perduran durante decenios y colonizan una variedad de
órganos maternos? ¿Cómo circulan las células de la
médula ósea y cómo vuelven a esa gran reserva para todo el
organismo?
Los órganos y las lesiones degenerativas son muy diversos. Es obvio que,
según sea el tejido dañado y el tipo de lesión, el proceso
regenerador será más o menos complejo. Hay procesos de
diferenciación celular, como el de formación de la sangre, que
permiten autotrasplantes de células en enfermedades
hematológicas.
Hay lesiones que se remedian transfiriendo al lugar afectado un tipo celular
que aporta los materiales necesarios en el sitio adecuado, incluso en forma de
una prótesis. Es el caso, por ejemplo, del uso de las células
autólogas de la médula ósea en necrosis óseas y en
lesiones del cartílago articular, que cuando se incorporan a los
soportes adecuados sirven para tratar fracturas. Parece posible realizar una
ingeniería celular en la que se pueda implantar directamente la
prótesis con estas células.
El cerebro, por el contrario, tiene múltiples sistemas de
maduración de células; y además las neuronas que se
alteran, y el mecanismo patológico, es diferente en las diversas
enfermedades neurodegenerativas.
En general, y especialmente en Parkinson, no basta estimular la
formación de neuronas y células endógenas, sino que al
mismo tiempo hay que impedir la muerte celular. Para esto se ensaya el
trasplante de células madre manipuladas para expresar moléculas
protectoras.
Se ha comprobado que el corazón no está diferenciado a
término, sino que dispone de células madre capaces de madurar a
los diversos tipos celulares que constituyen este músculo vital. Ahora
bien, no es fácil asegurar la funcionalidad cardiaca tras un
infarto.
El principal esfuerzo, en orden al uso terapéutico de las células
madre de adulto, pasa por la identificación del potencial de cada tipo
celular y su transferencia al paciente, al desarrollo de sistemas que aseguren
su incorporación funcional al tejido afectado. De ahí que se
estén probando sofisticadas manipulaciones previas al trasplante y el
empleo de materiales para el transporte de las células y la utilidad
clínica de estos procedimientos.
En la etapa inicial de la terapia regeneradora es necesario aislar las
células, activarlas in vitro y transferirlas de nuevo al órgano
dañado; sin embargo, para el futuro próximo se trata de inducir y
potenciar in vivo la función que ya naturalmente poseen.
Un aspecto importante para la eficacia a largo plazo de la medicina
regeneradora es conocer el envejecimiento de las células troncales.
Falta mucha investigación básica y clínica para conseguir
el sistema regenerador específico para cada lesión, especialmente
aquélla que exige eliminar la causa de la destrucción
celular.
Y obviamente todas las normas legales, los pasos previos de
investigación en modelos adecuados, etc. han de ser cumplidos con
rigor.
Trabajos fracasados
Las células madre embrionarias provenientes de embriones generados por
fecundación suelen fracasar como material celular para terapia.
También sucede algo similar con las buscadas células humanas
provenientes de la transferencia del núcleo de una células
somática a óvulos desnucleados. La posibilidad de conseguir
líneas celulares con dotación genética elegida para
investigación no se ha logrado por transferencia nuclear y si se lograra
siempre arrastraría la incongruencia de meter como materia prima
óvulos humanos.
Pues bien, ya disponemos de la alternativa perfecta para investigación y
para obtener los productos biotecnológicos necesarios y de
interés sanitario. Hoy se pueden manipular células humanas de
adulto y generar células con pluripotencialidad inducida (iPS) que
poseen el mismo potencial de crecimiento y diferenciación de las
células troncales embrionarias. Sustituyen con creces a las
posibilidades biotecnológicas soñadas para las embrionarias.
La reprogramación inducida en células hasta el estado embrionario
abre perspectivas importantes tanto a la investigación básica
como a la clínica.
El compromiso ético de Yamanaka, diseñador de esta
tecnología, en relación con su uso hacia otros fines es un
ejemplo de la responsabilidad del investigador y supone asumir que la ciencia
triunfa al servicio del hombre sólo desde la ética.
El conocimiento de los procesos básicos no significa que la
clínica actual con células troncales de adulto tenga que esperar
para ir avanzando a que se haya entendido todo lo que ocurre in vivo.
Significa que no se puede dejar atrás la investigación
básica sobre el desarrollo y la construcción de los
órganos y los mecanismos para la regeneración del tejido. El
avance es necesariamente lento, ya que requerirá conocer el proceso de
maduración: las señales moleculares que lo ponen en marcha y las
vías de señalización requeridas.
11.- Los mal llamados "embriones híbridos"
Juan Ramón Lacadena. Profesor Emérito del Departamento de
Genética. Facultad de Biología de la Universidad Complutense
DM, 22/05/2008
El autor explica por qué los embriones híbridos deben llamarse
embriones somáticos aloplásmicos. Además, los reprueba
éticamente y cuestiona su validez científica, dados sus efectos
impredecibles.
La Cámara de los Comunes del Reino Unido aprobó el lunes, por 336
votos frente a 176, la autorización para obtener (evito el verbo
"crear" tan en uso actualmente) los mal llamados "embriones
híbridos". Digo mal llamados porque en Genética el concepto
general de híbrido corresponde a la descendencia obtenida por
cruzamiento sexual entre dos individuos, macho y hembra, sean o no de la misma
especie (híbridos interespecíficos). Y no es éste el caso,
porque la noticia en cuestión se refiere a la posibilidad de transferir
el núcleo procedente de una célula humana al citoplasma de un
ovocito de una especie de mamífero, por lo que la forma correcta de
llamar a la técnica sería transferencia nuclear
interespecífica, y el producto obtenido, embrión somático
aloplásmico. Es importante señalar que ya en enero de 2008, tras
un debate público abierto durante el periodo abril-julio de 2007 la
Human Fertilisation and Embryology Authority del Reino Unido había
autorizado este tipo de técnicas.
En el contexto de la posible terapia celular autóloga de la medicina
regenerativa del futuro, las técnicas de clonación por
transferencia nuclear (clonación con fines terapéuticos) pueden
jugar un papel relevante junto con las células troncales adultas
(células AS) y las recientemente descubiertas células troncales
pluripotentes inducidas por reprogramación celular (células
iPS).
Desde hace unos pocos años se intenta la transferencia nuclear
interespecífica mediante la transferencia de núcleos
somáticos humanos a ovocitos de otras especies animales con objeto de
estudiar el comportamiento del núcleo humano transferido y su capacidad
de reprogramación (desdiferenciación y rediferenciación).
Así, ya en 2003 Zavos e Illmensee utilizaron ovocitos de vaca en lugar
de ovocitos humanos, obteniendo siete embriones somáticos
aloplásmicos (citoplasma bovino-núcleo humano) que ellos llamaron
"ovocitos bovinos reconstruidos por transferencia nuclear" de
fibroblastos humanos (SCNT-reconstructed bovine oocytes). En China se
realizaron también en la misma época otros experimentos de
transferencia nuclear interespecífica utilizando ovocitos de vaca (Chang
et al., 2003) y de conejo (Chen et al., 2003).
¿Qué decir desde el punto de vista científico? Puesto que la
interacción núcleo-citoplásmica condiciona la
fisiología celular, se comprende que los organismos aloplásmicos
puedan mostrar algún tipo de anomalía en su desarrollo en
relación con los individuos de la propia especie, dado que, desde el
punto de vista genético, el desarrollo se puede definir como "el
proceso regulado de crecimiento y diferenciación resultante de la
interacción núcleo-citoplásmica, del ambiente celular
interno del organismo y del medio externo mediante el cual se produce la
formación del individuo adulto a partir de una célula inicial
única: el cigoto".
Justificación
La excusa ética que se maneja para justificar esta técnica es la
de ahorrar la utilización de ovocitos humanos. Mi opinión
ética es negativa porque, en definitiva, se pone una información
genética humana en un "ambiente citoplásmico" de otra
especie animal. Además, desde el punto de vista científico
habría que tener en consideración que el embrión
somático humano aloplásmico no es un embrión humano normal
y que, por tanto, la validez científica de la utilización de las
células troncales aloplásmicas es poco sólida, ya que la
interacción núcleo-citoplásmica de tales células
puede producir produzca efectos impredecibles.
En España, la Ley 14/2006, de Reproducción Humana Asistida, no
hace referencia a esta técnica. Sin embargo, la Ley 14/2007 de
Investigación Biomédica, dice en el apartado segundo del
artículo 33 que "se permite la utilización de cualquier
técnica de obtención de células troncales humanas con
fines terapéuticos o de investigación, que no comporte la
creación de un preembrión o de un embrión exclusivamente
con este fin, en los términos definidos en esta ley, incluida la
activación de ovocitos mediante transferencia nuclear."
No paso a comentar críticamente este artículo porque ya lo he
hecho en otro lugar, pero parece claro que entre la autorización
incluiría la transferencia nuclear interespecífica lo mismo que
ha sido aprobada en el Reino Unido. Si mi interpretación es correcta,
ello significaría que, una vez más, España se ha
adelantado a los demás países en la legislación de estos
temas.
12.- En los incentivos el dinero no debe primar sobre los valores
DM, Nuria Siles 22/05/2008
Los valores intrínsecos como la salud o el bienestar deben primar sobre
los instrumentales como el dinero, según Diego Gracia, presidente de la
Fundación Ciencias de la Salud. A su juicio, "incentivar al
profesional basándose sólo en el ahorro es perverso y puede
desmotivarle".
"El profesional sanitario se debe a los valores intrínsecos como la
salud o el bienestar" y son estos valores los que deben primar en materia
de incentivos sobre los instrumentales como el dinero, según Diego
Gracia, presidente de la Fundación de Ciencias de la Salud. A su juicio,
"no se puede pervertir la función de la medicina, cuyo objetivo
directo no es el ánimo de lucro". Así lo ha señalado
en la jornada Ética de los incentivos a profesionales sanitarios en el
IX Ateneo de Bioética que ha organizado la Fundación de Ciencias
de la Salud en Madrid, en la que ha señalado que "incentivar a los
profesionales sanitarios basándose sólo en el ahorro de recursos
es perverso y puede llegar a desmotivarles".
La compensación económica por objetivos cumplidos es cada vez
más frecuente en el ámbito sanitario. Lleva aparejadas ventajas
como la reducción de costes de hospitalización, de lista de
espera, de farmacia, etc. y una percepción monetaria para los
profesionales, pero, ¿qué hay de las deventajas? ¿cómo
encaja todo eso desde el punto de vista de la bioética?
En relación con los incentivos se puede adoptar una postura de
demonización o de trivialización. Según Diego Gracia,
ninguna de ellas es de recibo. "Hay incentivos que son correctos, como el
apoyo a labores de formación continuada por parte de la industria
farmacéutica, y otros que no lo son. Cuando son perversos, los
profesionales no los pueden aceptar". No obstante, considera que
"están reaccionando y empiezan ya a criticar a compañeros
que se dejan comprar de algún modo por parte de otras
instituciones".
La Administración también debe reflexionar en torno a esta
cuestión: "no se pueden establecer incentivos directos al
ahorro".
Cada una de las partes implicadas tiene que reaccionar y cumplir con su
obligación. La industria farmacéutica tiene también su
responsabilidad, "aunque ahora las cosas están mejorando un poco
porque se están elaborando códigos éticos". No
obstante, a pesar de que se están haciendo algunos avances, aún
queda camino por recorrer. Según Francesc Borrell, vocal del Consejo
Consultivo de Bioética de la Generalitat de Cataluña y moderador
del debate, "los profesionales nos tenemos que implicar más
exigiendo un buen diseño de los incentivos. No basta con protestar por
lo bajini; hay que decir las cosas si creemos que están mal.
Por su parte, los gerentes tienen que estar dispuestos a escuchar. "No
vale decir esto es lo que hay, y si no quieren que no lo hagan".
Los incentivos han entrado en el mundo de la gestión con mucha fuerza
porque tienen una gran utilidad, pero el problema es que "se trata de una
metodología que se está iniciando, y por lo tanto, tiene un grado
de iatrogenia muy alto. Eso es lo que no se percibe desde el ámbito de
la gerencia y es lo que los profesionales tenemos que destacarle y a veces no
lo hacemos", concluye Borrell.
13.- Las gestantes necesitan una información rápida y
clara
DM, Santiago Rego. Santander 23/05/2008
Facilitar información clara y sencilla a las gestantes y lactantes es
una forma de asegurarse el éxito de la prevención de riesgos
laborales. Esta acción debe realizarse en coordinación desde la
administración, los técnicos de prevención y los
profesionales sanitarios.
Los programas de prevención de riesgos laborales durante el embarazo y
la lactancia han de llevarse a cabo desde las Administraciones públicas
con la colaboración directa de los agentes sociales, para mejorar la
formación de los profesionales sanitarios y técnicos de
prevención.
Además, hay que dar asesoramiento y controlar el cumplimiento de la
normativa, especialmente cuando se trata de productos químicos y riesgos
laborales, además de potenciar la coordinación de las actividades
realizadas por las mutuas, y facilitar a las trabajadoras gestantes una
información rápida y clara para que las medidas preventivas
tengan éxito.
Así se ha expresado Valentín Esteban Buedo, médico del
trabajo y jefe del Servicio de Salud Laboral de la Consejería de Sanidad
de Valencia, que ha participado en la mesa redonda Maternidad y trabajo,
moderada por Palmira Marugán, médico del trabajo de la Empresa
Municipal de Transportes de Valencia, en el XII Congreso Nacional de la
Sociedad Española de Medicina y Seguridad del Trabajo, en Santander.
Buedo ha recordado que en el 3 por ciento de nacimientos se dan malformaciones
congénitas mayores, muchas de etiología desconocida, y que hay
puestos de trabajo con riesgos para la maternidad y posibilidad de
malformaciones, lo que hace necesario extremar la prevención. Buedo ha
resaltado la importancia de vigilar las obligaciones empresariales y las
medidas correctoras previstas en las normativas.
Entre ellas ha destacado la evaluación de riesgo durante el embarazo, la
vigilancia de la salud, "y una información rápida y clara
por la importancia que el factor tiempo tiene en la
prevención".
Criterios de valoración
Rosario Ballester, responsable del Servicio de Prevención y Área
Médica de Contingencias Profesionales de la Unión de Mutuas de la
Comunidad Valenciana, ha recordado que la Ley Orgánica 3/2007, para la
igualdad efectiva de mujeres y hombres, ha modificado la prestación por
riesgo durante el embarazo y la lactancia, encomendando la gestión y el
pago de la prestación a la Entidad Gestora o Mutua de Accidentes de
Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social que corresponda.
Los criterios de valoración de los riesgos profesionales durante el
embarazo y la lactancia se centran en los agentes físicos,
químicos, y biológicos.
"No se trata de una prestación social más, y existe
confusión entre la incapacidad temporal y la prestación por
riesgo durante el embarazo, a pesar de que hay diferencias económicas
importantes, y, en ocasiones, criterios de sobreprotección por los
médicos de los servicios de prevención". Así, ha
realizado una llamada a los profesionales para esforzarse en la
detección de factores de riesgo no tolerables en mujeres. También
se ha dirigido a las empresas, en donde hay conductas de no adaptación
ni traslado de puesto de trabajo con las embarazadas, lo que da lugar una
abundante conflictividad por dictamen.
Por su parte, Sagrario Martín Iñigo, psicóloga de la
Clínica Quirón, ha manifestado que la mujer ha vuelto a recuperar
un protagonismo en los avances tecnológicos, en la ciencia y en el
desarrollo en general, pero siempre en detrimento de la maternidad. Los datos
del Instituto Nacional de Estadística reflejan que la edad media de
maternidad en 1995 estaba en los 29,98 años y en 2008 se proyecta que
será de 31,96 años.
14.- El Sistema Nacional de Salud sólo emplea la mitad de los
colegiados
En el Sistema Nacional de Salud (SNS) sólo ejerce el 52 por ciento de
los médicos españoles colegiados, según ha expuesto Juan
José Rodríguez Sendín, secretario general de la OMC, en el
Congreso Nacional de SEMG.
DM, Redacción 26/05/2008
La sobrecarga laboral y la falta de incentivos profesionales y
económicos del ejercicio público podrían explicar que el
Sistema Nacional de Salud sólo emplee al 52 por ciento de los
médicos colegiados en España y que en los últimos cuatro
meses 262 facultativos hayan emigrado para trabajar fuera de nuestras
fronteras, como se ha puesto de manifiesto en el XV Congreso Nacional de la
Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y IX
Internacional de la Medicina General Española, que se ha celebrado en
Málaga.
Juan José Rodríguez Sendín, secretario general de la
Organización Médica Colegial (OMC), ha dado a conocer estos datos
durante el encuentro y ha instado a las autoridades sanitarias a que elaboren
un mapa de demografía médica que refleje de forma precisa el
número de facultativos por especialidad, su distribución y
ejercicio. "No es que no tengamos médicos, es que la sanidad
pública necesita más. Sólo emplea a la mitad de los
médicos colegiados, y no retiene a muchos otros que optan por el
éxodo para mejorar sus condiciones laborales".
No obstante, en cuatro comunidades autónomas -Andalucía,
Extremadura, Asturias y Canarias- la colegiación no es obligatoria, lo
que representa al 22 por ciento de médicos del SNS, como destacó
el secretario general de la OMC en el Foro Iberoamericano de Entidades
Médicas (ver DM del 14-V-2008).
Error de cálculo
En su misma línea, José María Peinado, presidente de la
Conferencia Nacional de Decanos, ha hecho hincapié en la falta de
información para solventar "el desorden actual que se está
llevando a cabo para paliar el déficit médico y resolver un
problema de personal que es técnico".
El decano de la Facultad de Granada ha destacado además que la
creación de nuevas facultades como proponen siete autonomías
-Madrid, Cataluña, Andalucía, Valencia, Murcia, Castilla-La
Mancha y Baleares "no garantiza que todos los médicos vayan a
quedarse a trabajar en la zona en la que estudian. Antes de aprobar un nuevo
centro es necesario evaluar externamente su capacidad docente".
El Ministerio de Ciencia e Innovación tampoco parece estar dispuesto a
ampliar el número de facultades de Medicina sin tener antes un estudio
de necesidades reales de especialistas en el SNS, como le han pedido las
organizaciones profesionales (ver DM del 20-V-2008).
Revisión del modelo
Patricio Martínez, presidente de la Fundación de la
Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM) y candidato a
la secretaría general de la central (ver DM del 21-V-2008), ha apuntado
la necesidad de revisar el sistema sanitario español y reducir el
consumo excesivo de servicios sanitarios que se produce a diario en el SNS:
"Se ofrecen servicios a todo el mundo, durante todo el tiempo. Hay que
frenar esta demanda como han hecho otros países europeos en los que se
ha optado por reformar el sistema".
Fernando Pérez Escanilla, ex vicepresidente de SEMG, ha destacado, por
su parte, la necesidad de reducir la brecha salarial por regiones: "Desde
la remuneración de la hora de guardia hasta la forma en la que gestiona
la consulta un médico de familia varía por comunidades
autónomas, y esto explica la escasa movilidad de los
facultativos".
Un registro, ¿una utopía?
No hay déficit de médicos en España, según los
máximos representantes de la profesión. La sensación de
escasez que palpan a diario las comunidades autónomas es sólo un
problema de mala distribución (ver DM del 16-I-2008). Sin embargo, la
Administración central actúa, con cierta precipitación,
como si faltaran profesionales de manera alarmante. Aparentemente no hay
déficit, pero casi todas las regiones contratan a facultativos
extracomunitarios sin la titulación debidamente homologada, como ha
reconocido el Ministerio de Ciencia e Innovación (ver DM del
15-V-2008).
Entonces, parece que la escasez gana la pugna, y resulta que el 48 por ciento
de los colegiados no está empleado en el Sistema Nacional de Salud, o al
menos con contratos dignos y estables.
Según la OMC, la tasa media estatal de médicos empleados en el
Sistema Nacional de Salud es de 2,6 por cada mil habitantes, aunque el
índice bruto de profesionales en el país es de 4,16.
No salen las cuentas. Hay demasiados médicos en el limbo. ¿Tan
difícil es hacer un registro de facultativos conjugando datos de
colegiación y de especialidades? Dice la OMC que en compartir los datos
y cerrar un mapa de la profesión "se tarda sólo una
mañana".
15.- Las listas de espera, foco de conflicto ético para el
facultativo de primaria
DM, Marta Esteban 28/05/2008
La relación entre primaria y especializada y en concreto los problemas
que se le plantean al médico de cabecera por los retrasos en las listas
de espera es uno de los dilemas éticos a los que se enfrenta. Así
se pone de relieve en la tesis doctoral que sobre este tema ha elaborado
Begoña Buil, médico de familia, entre los facultativos de
Aragón.
¿Qué problemas éticos se le pueden plantear al médico
de atención primaria? Aunque podría pensarse en cuestiones
clásicas como el consentimiento informado, la confidencialidad y la
comunicación de las malas noticias al paciente, la realidad, por lo
menos en Aragón, demuestra que al facultativo se le plantean muchas
dudas relacionadas con el ámbito de la gestión y el uso de los
recursos.
Así se pone de relieve en las conclusiones de la tesis doctoral de
Begoña Buil, médico de familia de Zaragoza, sobre la
detección de los problemas éticos en atención primaria.
Para la elaboración de la tesis, su autora ha utilizado una
metodología cualitativa, creando una red de médicos de primaria
-a los que se denominó observadores- para que transmitiesen las
inquietudes éticas que se detectaban en las consultas. Esto se
completó con la remisión de encuestas a los 900 médicos de
primaria de Aragón para determinar si los problemas detectados
coincidían o no con la realidad.
A la encuesta contestaron un 40 por ciento de los facultativos. Del resultado
final se extraen varias conclusiones. En primer lugar, uno de los problemas
éticos que aparecen es el de la relación entre la atención
primaria y la especializada y, en concreto, los inconvenientes de las listas de
espera. "Entre los problemas más difíciles de resolver, los
médicos hacen referencia a las demoras excesivas, que implican que el
paciente acuda más veces a la consulta del médico de cabecera,
repercutiendo en su labor y creando un malestar para el enfermo", explica
Buil.
Otro de los dilemas detectados es la distribución de los recursos. En
este apartado se pueden agrupar dos modalidades: "Los que hacen referencia
a problemas sociales que precisan más recursos y que el sistema
sanitario no resuelve. Por ejemplo, los que surgen en la atención a
ancianos que no tienen soporte familiar ni económico para hacer frente a
enfermedades crónicas". En segundo término, los relacionados
con el cupo elevado de los profesionales y la presión asistencial.
Otro tipo de conflictos a los que se enfrenta el médico de primaria son
los derivados del "mal uso o uso inadecuado del sistema, es decir,
aquellas situaciones en las que el paciente intenta obtener beneficios del
sistema público de salud sin necesitarlos".
Este sería el caso de la "gestión de las bajas laborales, la
prescripción de fármacos y la solicitud y rechazo de tratamientos
sin motivo justificado".
Sin embargo, aunque las cuestiones por el mal uso del sistema han sido
consideradas como las más frecuentes, no son, para el médico las
más difíciles de resolver.
16.- El criterio del médico da lugar a las primeras desigualdades
asistenciales
DM, Marina Tocón 30/05/2008
Las preferencias del personal médico provocan las primeras desigualdades
asistenciales. Ya que cobra poco, el médico prefiere intervenir aquellos
procesos que le motiven desde el punto de vista profesional, aunque ello
suponga derivar los casos menores a centros comarcales, según Salvador
Peiró, economista de la Escuela Valenciana de Salud.
Las desigualdades asistenciales entre comunidades autónomas, siempre
vinculadas a las prioridades políticas de cada región, comienzan
en el área de salud, e incluso en la propia consulta.
Según ha comentado a DM Salvador Peiró, economista de la Escuela
Valenciana de Salud y coautor del Atlas de Variaciones en la Práctica
Médica, "al hablar de investigación sobre las variaciones en
la práctica médica, las desigualdades se deben a los distintos
modos de respuesta que adoptan los profesionales ante situaciones de
incertidumbre".
"La variación asistencial dentro de una comunidad es tan grande
como en el conjunto del país".
Lo más curioso es que esta decisión se ve condicionada por el
área geográfica donde se tome. "La variación
asistencial dentro de una comunidad es tan grande como en el conjunto del
país".
Y es que, según se extrae del estudio, en el que han participado 106
áreas de salud de once regiones y que analiza varios procesos
médicos, "las áreas con más recursos y que cuentan
con grandes centros hospitalarios como La Fe, en Valencia o La Paz, en Madrid,
suelen tener tasas más elevadas de procesos terciarios -bypass
coronarios, etc.-, mientras que registran menos procesos corrientes, labor que
recae en los hospitales comarcales", afirma Peiró, que vincula este
fenómeno al "cierto grado de fascinación tecnológica
de las regiones con un nivel de renta más elevado. Los hospitales que
tienen mayor capacidad tecnológica se dedican a las intervenciones
más complicadas, ofreciendo menos atención de los procesos
corrientes".
A tenor de sus palabras, se podría decir que hay intervenciones de
primera y seguida categoría: "Dependiendo del proceso
quirúrgico, el caso del paciente tendrá más o menos
preferencia. Si es un proceso complejo no habrá problema, pero si, por
ejemplo, hay que quitar un juanete, formarás parte de una lista de
espera interminable y acabarán derivándote a un hospital
concertado, porque los médicos se creen demasiado buenos como para
dedicarse a estas cosas.
Se consideran artistas". Peiró califica de "peculiar"
este hecho y lo considera "un curioso incentivo profesional":
"En un país como España donde los incentivos
económicos son muy pequeños, las motivaciones profesionales pesan
mucho. Ya que les van a pagar poco, prefieren hacer lo que les gusta".
No obstante, Peiró advierte de que esta situación no refleja
forzosamente inequidad y de que ésta no siempre perjudica a quien recibe
menos servicios sanitarios, ya que en la práctica médica
"más no siempre es mejor". Por este motivo insiste en que es
importante detectar si los comportamientos son consistentes con la necesidad y
efectividad del servicio sanitario.
"Si las diferencias en utilización muestran tendencias estables de
infrautilización se pueden esperar problemas de inequidad, pero si las
desigualdades en utilización se producen en tratamientos de efectividad
no contrastada, las implicaciones son más dudosas. Es decir, los
territorios con menos tasas de cesáreas o amigdalectomías no
representan una atención inequitativa. ¿Ganamos en salud si
cambiamos más prótesis? La respuesta es no".
El ministerio, limitado
A su juicio, "hay que buscar consensos y editar guías de
práctica clínica que ofrezcan pautas de
intervención". En este sentido, Peiró considera que la labor
del Ministerio de Sanidad es insuficiente: "Tiene poca capacidad de
gestión y acción directa, pero sí puede incentivar para
que las tareas médicas se realicen de una forma concreta".
En su opinión, el departamento que dirige Bernat Soria no puede imponer
pautas de actuación, pero sí debe facilitar sistemas de
información. No basta con una guía clínica, porque es un
libro que lo puede hacer la propia sociedad científica.
En definitiva, debe gastar dinero y generar influencia para mantener el
liderazgo, ya que ahora cualquier comunidad está tecnológicamente
más avanzada". Para que esto suceda, augura, habrá que
esperar, ya que, con tantos cambios, "el Ministerio de Sanidad aún
está buscando su sitio".
Mayor variabilidad en los casos de asma
La necesidad de analizar el valor equitativo de las intervenciones queda
patente en cada capítulo del Atlas de Variaciones en la Práctica
Médica. En el caso de Pediatría, según subraya Salvador
Peiró, existe una gran variabilidad en las hospitalizaciones
según el proceso quirúrgico del que se trate y también
según el área de salud.
"En algunas comunidades el 60 por ciento de los niños menores de 14
años ha sido ingresado
"En algunas comunidades el 60 por ciento de los niños menores de 14
años ha sido ingresado al menos una vez, y en otras el porcentaje es
casi nulo. La variabilidad entre autonomías se traslada de igual forma
al contexto provincial. "Se puede ver como un problema de inequidad, pero
también como que los que ingresan reciben más servicios
innecesarios".
Según se extrae del documento, la heterogeneidad en las intervenciones
de apendicectomía y en las hospitalizaciones por bronquiolitis dentro
del SNS es baja, mientras que en el resto de hospitalizaciones analizadas la
variabilidad es alta o muy alta.
Por ejemplo, los porcentajes de discriminación oscilan desde el 44 por
ciento en el caso del asma, que se concentra en las autonomías del norte
de la península, a sólo el 13 por ciento en la bronquiolitis y el
9 en los ingresos por gastroenteritis.
La experiencia médica, discriminante
En cuanto a las variaciones en la hospitalización por problemas y
procedimientos cardiovasculares, el informe indica que la derivación de
pacientes entre hospitales básicos y sus centros de referencia complica
las posibles duplicidades, así como las diferencias en la oferta de
servicios e incluso la experiencia del centro y el cirujano. "Son
procedimientos que cuantas más veces los hagan más experiencia te
dan, por eso se localizan en los grandes centros como La Fe o La Paz".
Un eslabón importante es la accesibilidad geográfica a los
servicios sanitarios
Un eslabón importante es la accesibilidad geográfica a los
servicios sanitarios. Éste puede ser un problema en áreas con
mayor dispersión y se vincula con la rapidez para recibir la
atención necesaria. Es más, una de las explicaciones de la
variabilidad sería las diferencias en la detección y
diagnóstico". La mayoría de las regiones se sitúan en
valores próximos y se centran en torno a la media global en la
mayoría de los procedimientos.
Por ejemplo, la variación de las tasas de ingresos por infarto que se
muestran son bajas; sin embargo, las tasas de hospitalización por angina
inestable muestran diferencias importantes entre áreas
geográficas debido más que nada a los patrones de práctica
clínica.
Cuanto más rural, más hospitalizaciones
El capítulo dedicado a la salud mental, que se hará
público oficialmente dentro de unos días, estudia el riesgo que
tienen las personas de ser ingresadas en hospitales de agudos por el hecho de
vivir en un determinado lugar.
La variabilidad encontrada en la hospitalización en centros es alta o
muy alta en la mayoría de procesos (psicosis esquizofrénica,
afectiva, trastornos neuróticos, dependencia, abuso de alcohol, drogas y
anorexia).
En España, la tradición asistencial muestra distintas dosis de
participación de los servicios sanitarios, observándose
diferentes modelos asistenciales, gestionados por instituciones con fines
fundacionales distintos y con distinto nivel de desarrollo según el
lugar.
El documento mantiene ocultos los datos desglosados por regiones, pero
Peiró da pistas: "Hay 20 veces más posibilidades de ser
ingresado por esquizofrenia en las zonas rurales que en las poblaciones
modernas, donde se prioriza la atención a domicilio y se reserva la
hospitalización a los brotes agudos".
En el caso de la anorexia destaca Zaragoza, donde hay varios centros
especializados. "El resto de comunidades no significa que no lo aborde,
sino que gestiona los recursos de otra forma".
17.- Recorte de prensa. Un año de vida humana vale 129.000
dólares
DM, Kathleen Kingsbury/Time 30/05/2008
En teoría, un año de vida humana no tiene precio, pero en
realidad vale unos 50.000 dólares. Esta es la medida internacional que
usan la mayoría de los planes de seguros sanitarios públicos y
privados de los países desarrollados para determinar cuándo
cubrir un nuevo procedimiento médico. Más simplemente, las
compañías de seguros, cuando calculan el coste de un tratamiento,
deben garantizar un año de vida de calidad por 50.000 dólares o
menos. Sin embargo, una nueva investigación argumenta que esta cifra es
demasiado baja.
Unos economistas de Stanford han demostrado que el valor medio de un año
de vida humana con calidad está en realidad más cerca de los
129.000 dólares. Para llegar a esta cantidad, Stefanos Zenios y su
equipo de la Escuela de Negocios de la Universidad de Stanford usaron la
diálisis renal como punto de referencia. Cada año la
diálisis salva las vidas de miles de personas que sin ella
morirían de fallo renal si no se les trasplanta. Es también una
prestación que Medicare, el plan de salud del Gobierno de Estados Unidos
para los pensionistas, cubre de modo incondicional desde 1972, a pesar de las
costosas innovaciones en su administración.
Para calcular la coste-efectividad de estas innovaciones, Zenios y su equipo
analizaron los datos de medio millón de pacientes sometidos a
diálisis, sumando los costes y comparándolos con los resultados
del tratamiento. Considerando tanto la inflación como las nuevas
tecnologías en la diálisis, llegaron a 129.000 dólares
como el umbral más apropiado para decidir la cobertura aseguradora de
cualquier paciente. "Esto significa que si Medicare pagara esos 129.000
dólares para tratar a sus pacientes, tendrían una calidad de vida
al año más ajustada", explica Zenios.
Estas conclusiones llegan en medio de un acalorado debate sobre si Medicare
debe usar los análisis de coste-efectividad para determinar la cobertura
de los procesos médicos. Casi todos los países industrializados
calculan los cuidados sanitarios sobre la coste-efectividad y ese umbral de los
50.000 dólares. Medicare, por otro lado, decide cuándo pagar por
una nueva tecnología basandose en si el tratamiento es
"médicamente necesario y apropiado". Pero como los gastos
sanitarios y los programas a los que "se tiene derecho" crecen de
forma progresiva -al menos una parte de Medicare podría quebrar hacia
2019-, cada vez más expertos piden reconsiderar esta estrategia. Ante
esta perspectiva, "si el coste de una nueva tecnología superara ese
umbral, entonces la recomendación sería que Medicare no la
cubriera", argumenta Zenios.
Asignar una cantidad de dinero a las vidas de los pacientes de Medicare puede
parecer insensible, pero estas valoraciones son rutinarias en la vida diaria de
los estadounidenses. Ahí están por ejemplo los 500.000
dólares que el Gobierno paga a las familias de los soldados muertos en
Iraq y Afganistán. De hecho, al menos algunos americanos están a
gusto con dejar que el dinero juegue un papel prominente en las decisiones de
gasto sanitario. En un análisis de 2007 sobre un grupo de neoyorquinos,
el 75 por ciento manifestó sentirse cómodo con permitir que el
coste informe las decisiones de tratamiento de Medicare, una vez que se les
explica cómo funciona el sistema. "Los americanos están
preparados para discutir los temas que se plantean cuando se analizan las
prioridades y límites de los programas públicos", dice
Marthe Gold, profesora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nueva
York, que dirigió el análisis, publicado en la revista Health
Affairs.
Los investigadores de Stanford alertan de que si Medicare adoptara plenamente
un modelo de análisis de coste-beneficio a muchos pacientes se les
podrían denegar tratamientos salvadores. Su estudio sobre los pacientes
en diálisis muestra que el coste medio de un año de calidad de
vida adicional era mucho más alto: 488.000 dólares. "Es
difícil justificar el límite y los gastos de la diálisis
cuando las personas tienen otras enfermedades serias como cáncer o
demencia avanzada", dice Glenn Chertow, profesor de Nefrología de
Stanford y también autor del estudio. "En estos escenarios, la
diálisis es poco probable que proporcione algún beneficio
significativo. Pero con tan pocos órganos para trasplante, ¿es
justificable denegar a estos pacientes una posibilidad para vivir con
diálisis? ¿Cuál es, por tanto, el verdadero valor de una
vida humana? Es lo que estamos preguntando a la gente. Yo no pretendía
saberlo", concluye Zenios.
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